高里中学学生特殊体质调查表

尊敬的家长:       您好!       为了孩子健康成长,保证学校组织的各项活动正常开展,学校需要全面了解学生体质状况,以便于加强家校配合,科学合理地安排各项活动,现进行学生特殊体质调查,敬请您密切配合。您的孩子如患有或曾经患过以下疾病,请在附件"学生特殊体质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”,或写明相关部位,请详填。学校将对相关信息保密,并对孩子进行针对性关注。       以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效,如有虚假或故意瞒报,由此引发的后果由家长承担责任,学校不予负责。

Q1:学生姓名

选项1

Q2:班级

选项1

Q3:性别

Q4:家庭详细住址

选项1

Q5:紧急状态下信息联系人及电话号码(注明父母或其他,可留三个号码)

选项1

Q6:曾经开刀手术部位

选项1

Q7:过敏部位

选项1

Q8:肢体残障部位

选项1

Q9:曾经骨折部位

A1

Q10:特殊体质登记表

Q11:学生需紧急送医时,是否有指定医院如有请填写,如未有,学校则视为家长授权学校决定送诊医院为定兴县医院。

选项1

Q12:医院建议孩子不宜参加的学校体育活动有

选项1

Q13:请您本人认真填写以上信息,学校将对以上信息保密,谢谢您的配合。请签名

选项1
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