中小学生调研问卷 - 问卷调查调研模板

Q1:姓名

A1

Q2:学籍号

选项1

Q3:学校

选项1

:宁夏省中小学生睡眠和学习调研问卷感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q4:近一个月，晚上上床通常（）点钟

选项1

Q5:近一个月，从上床到入睡通常需要（）分钟

选项1

Q6:近一个月，通常早上（）点起床

选项1

Q7:近一个月，每夜通常实际睡眠（）小时（不等于卧床时间）

选项1

Q8:近一个月，总的来说，你认为自己的睡眠质量

很好

较好

较差

很差

Q9:近1个月，你用药物催眠的情况

无

<1周/次

1-2次/周

≥3次/周

Q10:近1个月，你常感到困倦吗

无

<1周/次

1-2次/周

≥3次/周

Q11:近1个月，你常感到困倦吗近1个月，你做事情的精力不足吗

无

<1周/次

1-2次/周

≥3次/周

Q12:近1个月，你常出现入睡困难（30分钟内不能入睡）吗

无

<1周/次

1-2次/周

≥3次/周

Q13:近1个月，你常出现夜间易醒或早醒

无

<1周/次

1-2次/周

≥3次/周

Q14:近1个月，你常出现夜间去厕所

无

<1周/次

1-2次/周

≥3次/周

Q15:近1个月，你常出现呼吸不畅吗

无

<1周/次

1-2次/周

≥3次/周

Q16:近1个月，你常出现咳嗽或鼾声高

无

<1周/次

1-2次/周

≥3次/周

Q17:近1个月，你常出现感觉冷

无

<1周/次

1-2次/周

≥3次/周

Q18:近1个月，你常出现感觉热

无

<1周/次

1-2次/周

≥3次/周

Q19:近1个月，你常出现做噩梦

无

<1周/次

1-2次/周

≥3次/周

Q20:近1个月，你常出现疼痛不适

无

<1周/次

1-2次/周

≥3次/周

Q21:近1个月，你常出现其他影响睡眠

无

<1周/次

1-2次/周

≥3次/周

:自我效能感以下10个句子关于你平时对自己的一般看法，请你根据实际情况（实际感受），在右面合适的数字上打“√”。答案没有对错之分，对每一个句子无须多考虑。完全不正确=(1)，有点正确=(2)，多数正确=(3)，完全正确=(4)。

Q22:如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的

1

2

3

4

Q23:即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的

1

2

3

4

Q24:对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的

1

2

3

4

Q25:我自信能有效地应付任何突如其来的事情

1

2

3

4

Q26:以我的才智，我定能应付意料之外的情况

1

2

3

4

Q27:如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题

1

2

3

4

Q28:我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力

1

2

3

4

Q29:面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法

1

2

3

4

Q30:有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法

1

2

3

4

Q31:无论什么事在我身上发生，我都能应付自如

1

2

3

4

:感谢您的认真作答！