疑难杂症/神经内科系统疾病补助调研

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Q1:姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

1—6岁

7—12

13—18

19—25

26—45

46—60

60以上

Q4:户籍类型

农村

城市

海外

Q5:疾病名称/发病年数

选项1

Q6:是否有家族史

是

否

Q7:病例报告检查结果是否充足

有

无

Q8:详细描述下病情

选项1

Q9:留下联系方式我们的工作人员会在会在三个工作日内与您取得联系，微信/电话

选项1

疑难杂症/神经内科系统疾病补助调研

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