妊娠期糖尿病客户调查问卷

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Q1:身高cm

A1

Q2:年龄

选项1

Q3:孕前体重？

选项1

Q4:当前体重

选项1

Q5:增重公斤数

选项1

Q6:末次月经

日期

Q7:预产期

日期

Q8:是否孕前即发现糖尿病

是

否

Q9:妊娠期糖尿病确诊时间

日期

Q10:首次葡萄糖耐量试验（OGTT）

日期

Q11:空腹血糖mmol/L

选项1

Q12:餐后1小时血糖mmol/L

选项1

Q13:餐后2小时血糖mmol/L

选项1

Q14:最近一次测血糖时间

日期

Q15:填空题

选项1

Q16:矩阵填空题

请填空1

请填空2

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