广州市水痘疫情调查问卷

亲爱的爸爸妈妈：为了您孩子的健康，感谢您能抽出几分钟进行问卷调查，本次问卷所填信息严格保密，请您根据实际情况，认真如实填写答案。谢谢您的支持！

Q1:宝贝的姓名

选项1

Q2:宝贝性别

男

女

Q3:宝贝出生日期（例如2012年8月7日出生就写为20120807）

选项1

Q4:所在年级班级（如三1班）

选项1

Q5:是否参加校外辅导机构或托管班

是，名称为

否

Q6:近期是否出现疑似水痘症状（发热、皮疹等）

是

否

Q7:发热或皮疹出现的最早日期（如2018年10月5日，则填20181005）

选项1

Q8:是否到医院就诊

是

否

Q9:是否诊断为水痘或带状疱疹

是

否

Q10:是否发热

是，最高体温为

否

Q11:皮损严重程度（皮肤或粘膜斑丘疹、水疱疹、结痂等皮损的个数）

0-49个（30秒内可数完）

50-249个

250个以上

Q12:有无其他临床症状（可多选）

无

瘙痒

头痛

咽痛

恶心

呕吐

腹痛

其他

并发症如皮肤感染、肺炎、脑炎或其他

Q13:本次生病所花费用或请假情况，如有以下情况请选择并填写

医院看病花费（挂号、诊疗、检查、药费等），约多少元（必填）

自己在外买药、消毒用品的花费，约多少元（必填）

看病花费的路费或油费，约多少元（必填）

家长请假天数，共多少天

宝贝请假天数，共多少天

Q14:有无水痘病例接触史

有

无

不清楚

Q15:接触方式

同班同学

隔壁班同学

同一兴趣班同学

同校外辅导班

家人、亲戚

邻居

其他

Q16:2017年10月广东省的水痘疫苗接种程序由1剂次调整为2剂次，您了解吗？

了解

不了解

Q17:您是在哪了解到的呢（水痘免疫程序的调整）？

微信公众号

社区卫生服务中心、卫生院、医院

电视、报纸、广播

学校

亲戚、朋友等

其他

Q18:水痘疫苗接种史

接种过一针次

接种过两针次

从未接种过

不清楚，记不清了

曾经得过水痘，不需要再接种了

Q19:水痘疫苗的接种日期（如2018年10月5日，则填20181005）

选项1

Q20:两针水痘疫苗接种日期（如2018年10月5日，则填20181005）

第一针疫苗接种日期

第二针疫苗接种日期

Q21:两剂次水痘疫苗可有效预防水痘，是否愿意接种两剂次水痘疫苗

是

否

Q22:不愿意接种水痘疫苗的原因是

价格太贵

嫌麻烦

社区或医院水痘疫苗缺货

没了解过，不知道有水痘疫苗

觉得疫苗效果差或没有效果

疫苗事件的影响，对疫苗不放心

其他

Q23:暴露于水痘后的3天、甚至5天内，接种水痘疫苗也可有效预防水痘，你了解吗？

了解

不了解

:水痘疫苗两剂次：12-24月龄接种第1剂，4-6周岁接种第2剂。未按以上程序完成只需补齐第2剂次，与第1剂接种间隔≥3个月

广州市水痘疫情调查问卷

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