小儿便秘流行病学调查

:个人资料

Q1:您孩子的姓名：

Q2:您孩子的性别：

Q3:您孩子的出生日期：

Q4:您孩子的年龄：（如6岁6月）

Q5:您孩子的民族：

Q6:您孩子的籍贯：

Q7:您的通信地址：

Q8:家长的姓名：

Q9:你的手机号码：

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:既往病史

Q10:既往身体情况：

Q11:既往疾病史：

Q12:过敏史：

Q13:生后胎便排出时间：

Q14:调查时身体情况：

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:小儿及其家属排便习惯基本情况

Q15:小孩：

Q16:既往健康情况：

Q17:既往便秘史：

:父母基本情况：

Q18:父亲：

Q19:既往健康情况：

Q20:排便习惯：

Q21:24小时排便次数：

Q22:既往便秘史：

Q23:母亲：

Q24:妊娠情况：几胎

Q25:妊娠情况：几产

Q26:妊娠疾病：

Q27:既往健康情况：

Q28:排便习惯：

Q29:24小时排便次数：

Q30:既往便秘史：

Q31:其他：（如有特殊情况请注明）

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:小儿大便基本情况调查：（注：此处调查为小孩最近两周情况）

Q32:大便次数：次/周

Q33:大便干硬，排便困难（和/或伴排便时哭闹）

Q34:粪便性状：

Q35:粪便颜色：

Q36:排便时间：

Q37:排便是否用力：

Q38:您的小孩的排便有规律性吗：

Q39:您的小孩排便时做其他事吗：（看书、听歌、玩玩具等）

Q40:您是否对您的小孩进行排便习惯练习或指导吗？

Q41:如果您的小孩出现便秘，您会采取什么措施？

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:小儿整体情况调查表

:一、 饮食情况：（如无特殊说明，均系指与同龄儿童正常值相比）

Q42:食欲：

Q43:食量：

Q44:饮食习惯：

Q45:饮食习惯：

Q46:饮食嗜好：

Q47:蔬菜摄入量：

Q48:肉类摄入量：

Q49:蛋奶摄入量：

Q50:水果摄入量：

Q51:饮水情况：（系指非运动和疾病情况下）

:二、 小儿健康情况调查：

:睡眠情况：

Q52:实际睡眠时间：

Q53:睡眠质量：

Q54:入睡后情况：

:出汗情况：（非运动和无外感情况下）

Q55:出汗情况：

Q56:出汗量：

Q57:近一年感冒次数：

Q58:是否有腹痛情况：

Q59:其他调查（可多选）主症：

Q60:其他调查（可多选）次症：

Q61:您对本次调查的满意度是多少？