老年糖尿病患者结肠镜检查肠道准备度调查表
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老年糖尿病患者结肠镜检查肠道准备度调查表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
Q1:姓名
A1
Q2:性别
男
女
Q3:年龄（岁）
选项1
Q4:身高（米）
选项1
Q5:体重（公斤）
选项1
Q6:文化程度
小学
初中
高中或中专
大专
本科及以上
Q7:疾病诊断
选项1
Q8:糖尿病病程
选项1
:分割线
:一、血糖情况
Q9:结肠镜检查安排时间
上午
下午
Q10:检查当日是否出现低血糖反应
是
否
Q11:您低血糖反应的表现为
头晕
发冷
心慌
手抖
饥饿感
其他
Q12:您发生低血糖后护士对您采取了哪些措施
立即平卧，保持安静，监测血糖
给予葡萄糖水饮用
给予葡萄糖静脉滴注
Q13:在您肠道准备期间护士给予了哪些护理
禁食期间暂停使用胰岛素
检查控制在上午完成
检查前护士向您讲解低血糖的相关知识
:二、饮食情况
Q14:住院后您一日三餐主要来源是医院的糖尿病餐吗
是
否
Q15:是否有进食辛辣、油腻或坚硬不易消化的食物
是
否
Q16:检查前三天是否坚持少渣饮食，如：稀粥、面条、鸡蛋、鱼、豆腐
是
否
Q17:检查前三天是否进食产气食物，如、豆浆、牛奶及乳制品
是
否
Q18:检查前口服清肠剂时间
检查前一天下午16：00
检查前一天晚上20：00
检查当日早上7：00
Q19:检查前口服清肠剂的量是
少于2000毫升
等于2000毫升
大于2000毫升
Q20:检查当日是否禁食
是
否
:三、排便情况
Q21:您的排便习惯是（天/次）
选项1
Q22:肠道准备期间是否出现以下情况
大便＞3天/次
自觉腹胀、排便干燥困难
排便顺畅，无以上情况出现
Q23:您采取了哪些措施
血糖较为稳定的前提下进行适当的运动，促进肠道的蠕动
多喝水，增加粪便中的水分，加快肠蠕动
在腹部进行自右向左的的顺时针环形按摩，促进肠道蠕动
遵医嘱服用口服缓泻剂和促进胃动力药物
检查前实行灌肠
Q24:检查前大便情况
无色水样便
黄色水样便
粪便带渣
:四、运动情况
Q25:活动能力
活动完全受限，长期卧床
可自行坐起，但是不能行走
可在他人的帮助或借助助行器的情况下行走
偶尔自行行走
经常自行行走
Q26:肠道准备期间有进行以下哪些运动或健身形式
散步
快走
健身操
其他
Q27:运动频次
经常（次/周）
偶尔（次/月）
基本不
Q28:平均每日运动时间
少于30分钟
30-60分钟
大于60分钟
:五、心理情况
Q29:既往是否做过结肠镜检查
是
否
Q30:既往结肠镜检查次数
选项1
Q31:检查前是否出现以下情况
平常心
焦虑
心慌
失眠
其他
Q32:家人是否知晓需要进行结肠镜检查
是
否
Q33:是否完成结肠镜检查
是
否
Q34:未完成的原因
肠道准备差
个人不耐受
梗阻或其他疾病
Q35:结肠镜检查后是否出现以下不适
腹痛
腹泻
粘液便
便秘
其他
Q36:患者对肠道准备的总体满意度
满意
一般
不满意
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