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成人亚健康状况评估
您好,为了您的健康,请耐心填写以下信息,谢谢您的配合!
:首先,我们想了解一下您的基础个人信息。请放心,所有信息仅供我们内部使用,严格保密,不会泄露给任何第三方。
Q1:您是?(单选)
男士
女士
Q2:您的年龄?
    ____________
Q3:身高(cm公分)
    ____________
Q4:体重(kg公斤)
    ____________
Q5:您目前的职业是?(单选)
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者(包括基层及中高层管理者)
普通职员(办公室/写字楼工作人员)
专业人员(如医生/律师/文体/记者/老师等)
普通工人(如工厂工人/体力劳动者等)
商业服务业职工(如销售人员/商店职员/服务员等)
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
暂无职业
其他
Q6:您平常比较感兴趣的活动有哪些?(可多选)
唱歌跳舞
聚餐宵夜
娱乐休闲
运动健身
按摩推拿
旅行户外
其他(请注明)
Q7:您是否会定期进行体检?(单选)
会定期体检
会体检但没有定期
从不体检
:接下来,我们想了解一下您目前的身体健康状况。
Q8:您的体质情况怎么样?(可多选)
经常手脚发烫
冬天经常下肢冷胀
经常小腹寒冷
舌苔白且厚腻
经常脚后跟疼
经常感觉不到口渴
爱出汗(比常人出汗多)
经常后脑勺疼
经常上火,容易口腔糜烂发炎、长口疮
容易得咽喉炎
以上均无
Q9:肠胃情况怎么样?(可多选)
容易腹泻
经常犯胃酸
经常胃痛
经常胃胀
经医院检查有胃下垂
医院确诊有胃炎
医院确诊有肠炎
医院确诊有胰腺炎
医院确诊有胆囊炎
医院确诊有直肠炎
医院确诊有胃溃疡、肠溃疡
做过胃切除手术
做过胆囊切除手术
做过胰腺切除手术
以上均无
Q10:排便情况怎么样?(可多选)
排便没有规律
每天都排便
经常2-3天排便
经常3天以上排便
其它原因经常抑制排便
大便颜色经常不正常
大便很干燥,偶尔成球状
大便不成形
有痔疮
大便粘稠擦不干净
大便性状颜色正常
Q11:有没有以下妇科问题?(可多选)
时间不准经常提前
时间不准经常延后
白带多
经常痛经
经血有血块 有
更年期症状
小肚子容易着凉
经期腰酸腰痛
不易受孕
子宫肌瘤
小叶增生
乳腺增生
以上均无
Q12:以下头部亚健康的症状您有哪些?(可多选)
眼睛疲劳
眼睛干涩
眼睛充血
眼睛近视
眼睛散光
眼睛痒
青光眼
白头发
头皮屑
易掉头发
脑部缺血
医院确诊有脑血栓
已经得过脑梗
已经得过脑溢血
经常偏头疼
经常头晕头痛
口臭
口腔炎
口角炎
牙龈炎
口腔溃疡
牙龈出血
牙齿酸痛
口干舌燥
女生长胡子
外耳炎
耳鸣
耳膜炎
听力障碍
慢性鼻炎
酒糟鼻
经常流鼻血
有过敏性鼻炎
舌头边缘有齿印
易流泪畏光
颈部僵硬
肩周
炎扁桃体炎
咽喉炎
脸色晦暗
有黄褐斑
脸部过油
有青春痘
有黑眼圈
以上均无
Q13:以下身体亚健康的症状您有哪些?(可多选)
湿疹
皮炎
疱疹
痤疮
皮肤过敏
皮肤粗糙
经常体力不足
腰肌劳损
腰酸腰痛
哮喘
肺炎
打呼噜
胸闷
贫血
心肌炎
肺气肿
冠心病
心脏病
脉管炎
支气管炎
心肌梗塞
心律不齐
血小板低
胆固醇高
白血病
血脂高
血压高
血压低
血糖高
血糖低
颈肩痛
脂肪肝
肝硬化
胆结石
甲肝
乙肝
肾衰
肾炎
脚气
动脉粥样硬化
伤口不易愈合
尿酸高(痛风)
慢性肾
盂肾炎
白血球减少
肾结石
膀胱炎
结肠炎
易感冒
下肢浮肿
骨质增生
骨质疏松
前列腺炎
尿频尿急
尿路感染
有妇科问题
医院确诊肝癌
医院确诊肺癌
做过支架手术
做过搭桥手术
以上均无
Q14:以下精神方面亚健康症状有哪些?(可多选)
郁闷
熬夜
多梦
失眠
甲亢
甲减
容易
打瞌睡
睡眠质量差
记忆力减退
紫癜现象
痉挛现象
确诊癫痫
有抑郁症
经常神经痛
有帕金森
静脉曲张
关节疼痛
手脚冰冷
手脚蜕皮
面部痉挛
疲倦乏力
指关节黑色
神经官能症
便秘
昏沉没精打采
风湿性关节炎
手肘关节粗糙
容易抽搐麻木
植物神经失调症
易生气、不耐烦
关节炎
突发性晕眩
痉挛性便秘
以上均无
Q15:您身体还有哪些其它特殊症状未在前面所提及之列吗?如有请写在下方。
    ____________
Q16:您最想改善身体哪些方面的问题?
    ____________
Q17:那么您曾经尝试过采取方法改善这些问题吗?(单选)
尝试过
没有尝试过
Q18:曾经尝试过哪些方法来改善?
    ____________
Q19:曾经用的改善方法效果怎么样?(可多选)
根本没有效果
有副作用
中途没有坚持下去
因为经济因素中断了
家人反对
效果一般不太理想
其他(请注明)
Q20:根据您的身体情况来看您打算每个月花多少钱让自己健康起来?(单选)
500元以下
500元-1000元
1001元-2000元
2001元-3000元
超过3000元
:我们还需要了解一下,您日常的一些生活习惯。
Q21:您平时的吃饭速度?(单选)
很快
一般
很慢
Q22:喝水速度?(单选)
很快
一般
很慢
Q23:排便速度?(单选)
很快
一般
很慢
Q24:您的个人饮食偏好是?(单选)
偏爱肉菜
偏爱蔬菜
肉菜蔬菜都喜欢
Q25:您挑食吗?(单选)
完全不挑食
比较不挑食
比较挑食
非常挑食
Q26:您有边吃饭边喝水现象吗?(单选)
没有
有时候会有
Q27:您炒菜一般使用?(可多选)
猪油
色拉油
橄榄油
花生油
葵花籽油
其他(请注明)
Q28:炒菜用油量是?(单选)
很多
比较多
正合适
比较少
很少
Q29:您吃油炸食品吗?(单选)
经常吃
偶尔吃
不吃
Q30:您吃寒性食物吗?(单选)
经常吃
偶尔吃
不吃
Q31:您吃冰冻过的食物吗?(单选)
经常吃
偶尔吃
不吃
Q32:您喝酒吗?(单选)
经常喝
偶尔喝
不喝
Q33:您喝碳酸饮料吗?(单选)
经常喝
偶尔喝
不喝
Q34:您喝咖啡吗?(单选)
经常喝
偶尔喝
不喝
Q35:您喝茶水吗?(单选)
经常喝
偶尔喝
不喝
Q36:您目前的饭量是?(单选)
非常大
比较大
正合适
比较小
非常小
Q37:您每日饮水量毫升数大概是?(单选)
少于500毫升
500-1000毫升
1001-1500毫升
1501-2000毫升
超过2000毫升
:最后想了解一下您一日三餐的习惯。
Q38:吃早餐的习惯(单选)
每天都吃
偶尔吃
每天都不吃
Q39:吃午餐的习惯(单选)
每天都吃
偶尔吃
每天都不吃
Q40:吃晚餐的习惯(单选)
每天都吃
偶尔吃
每天都不吃
Q41:上午吃零食或水果的习惯(单选)
经常吃
偶尔吃
不吃
Q42:下午吃零食和水果的习惯(单选)
经常吃
偶尔吃
不吃
Q43:晚上宵夜或者吃零食、水果的习惯
经常吃
偶尔吃
不吃
:最后,我们邀请您填写下方联系方式,如您需要,我们会在合适的时间与您联系。您可以留下任何一个您认为更方便的联系方式。
Q44:手机
    ____________
Q45:QQ
    ____________
Q46:微信
    ____________
Q47:电子邮箱
    ____________
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