格美中医在线健康调查表
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格美中医在线健康调查表
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Q1:姓名
A1
Q2:性别
男
女
Q3:手机号
选项1
Q4:身高(cm)
选项1
Q5:体重(kg)
选项1
Q6:主要症状
选项1
Q7:睡眠情况
0:正常
1:打鼾
2:嗜睡
3:失眠
4:多梦
5:噩梦
6:早醒
7:易醒
8:惊醒
9:睡的浅睡不深
11:夜尿
12:其他
Q8:发病时间
1年以内
1-3年
3-5年
5年以上
Q9:发病原因或诱因
选项1
Q10:血糖值
餐前
餐后
Q11:血压
左：高压
左：低压
右：高压
右：低压
Q12:并发症（没有可不填）
选项1
Q13:遗传病（没有可不填）
选项1
Q14:具体病症
选项1
Q15:精神状态
饱满
精神不振
疲劳乏力
昏昏沉沉
Q16:头部不适
正常
头晕
头疼
头胀
眼花
耳鸣
Q17:是否有鼻炎
无
鼻窦炎
过敏性鼻炎
慢性鼻炎
Q18:舌苔情况
白薄苔
白厚苔
裂痕舌苔
齿痕苔
黄苔
舍苔干燥
Q19:饮食口味
正常
口干
口苦
口臭
流口水
Q20:眼睛
正常
干涩
眼疲劳
眼酸
眼疼
眼流泪
黑眼圈
Q21:恶寒恶热
正常
怕冷
怕热
即怕冷又怕热
Q22:手脚四肢
正常
无力
酸痛
麻木
冰凉
发热
Q23:情致
愉快
烦躁
郁闷
恐惧
Q24:心脏
正常
心慌
心悸
胸闷
气短
心绞痛
Q25:有汗无汗
正常
汗多
汗少
盗汗
Q26:面部症状
面色红润
黄褐斑
苍白
蜡黄
郁黑
Q27:头发情况
黑润
脱发
白发
油脂多
Q28:胃部不适
正常
胃胀
胃疼
胃酸
胃炎
其他
Q29:大便情况
正常
便秘
便溏
粘液便
腐烂便
恶臭变
Q30:小便情况
正常
短赤
清长
尿频
尿急
尿刺痛
夜尿
其他
Q31:男性性功能
正常
早泄
阳痿
时间短
冷淡
其他
Q32:女性月经情况
正常
提前
推后
量多
量少
血块
痛经
闭经
其他
Q33:女性白带情况
正常
白色
黄色
豆腐渣状
赤带、黄带腥臭味
其他
Q34:是否有妇科炎症
正常
盆腔炎
附件炎
阴道炎
子宫肌瘤（息肉）
其他
Q35:有无其他炎症
子宫肌瘤
卵巢囊肿
甲状腺结节
乳腺增生
淋巴结节
四高
痛风
结石
风湿骨痛
颈椎病
其他
Q36:其他症状补充
选项1
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