牛吽吽减脂调查问卷

您好!本问卷系牛吽吽减脂公司综合了欧美和我国权威学术机构颁布的健康问卷设计而成,对您的疾病情况、饮食习惯、生活习惯三大部分进行细致的了解和分析。旨在通过了解您的健康状态和生活习惯,为您设计更有效、更符合您个体的减脂方案。请注意:1、答案无对错之分,只需根据自己的实际情况填写即可。2、个人隐私信息全部保密。 3、作答时请勿与他人商量,在最符合自己情况的选项即可。 

Q1:您的姓名:

选项1

Q2:您的身高(cm):

选项1

Q3:您的性别:

Q4:您的年龄段:

18岁以下
18~25岁
26~30岁
31~40岁
41~50岁 
51~60岁
60岁以上

Q5:您的饮食情况?

经常参加应酬
经常吃的过多,过饱
饮食油性大(油脂含量高)
爱吃肉食
经常吃烧烤,油炸等高油脂食物
经常吃甜点,零食
经常吃瓜子,花生,松子等坚果
经常饮酒
经常喝碳酸饮料,奶茶等
以上均无

Q6:您的生活方式情况

不经常运动
经常感觉压力大
经常熬夜
入睡难 
易醒,多梦
饮水不足
以上均无

Q7:您是否有如下情况?

从小时候到现在一直比较胖
处于妊娠期
处于哺乳期
处于绝经期
月经紊乱
闭经
甲减
肾上腺功能减退或疾病
下丘脑疾病
垂体疾病
性腺疾病(睾丸)
性腺疾病(卵巢)
服用激素类药物 
以上均无

Q8:您是否存在如下问题?

高血压
高血糖(糖尿病)
高尿酸
脂肪肝
胆囊结石
关节炎
呼吸睡眠暂停综合征
乳腺增生
子宫肌瘤
多囊卵巢综合征
性功能低下或性冷淡
不孕不育
高血脂(甘油三酯,胆固醇,低密度脂蛋白,或高密度脂蛋白高)
动脉硬化(冠心病,心梗,脑梗,心脏支架,搭桥)
癌症(肺癌、胃癌、宫颈癌等)
以上均无

Q9:您是否存在如下情况?

急慢性胃肠炎
胃溃疡
胃肠动力不足
胰腺炎
低血压
低血糖
贫血
病毒性肝炎
肝硬化
痛风
抑郁症
骨质疏松
急慢性肾炎
肾功能衰退
过敏
以上均无

Q10:您是否有蛋白缺乏症?

免疫力低
伤口不易愈合
皮下容易淤血
皮肤无弹性
皮肤干燥,松弛,暗沉,无光泽
指甲易分叉,易断裂
毛发稀少,易脱落,易断裂
血压低
贫血
骨质疏松
骨质增生
以上均无

Q11:您是否在服用药物及营养素,保健品?

是,请列出产品名称

Q12:您肥胖的时间有多久?

三个月以上
半年以上
一年以上
两年以上
两年到五年
五年到十年
十年以上

Q13:您从何时开始减肥?

一个月前
三个月前
半年前
一年前
两年以上

Q14:您是否用过其它减肥法?

运动减肥法
泻药减肥法
酵素减肥法
呕吐减肥法
甲状腺素减肥法
左旋肉碱减肥法
抽脂减肥法
其它减肥法

Q15:你选择减肥的原因:

为了身体健康
为了更好体型 
为了获得自信
受家人、朋友影响
拍结婚照
备孕
产后恢复
工作需要
其它
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