粪便捐赠者招募问卷

Q1:常住地区

Q2:手机号码

Q3:姓名（或称呼）

Q4:性别

Q5:年龄

Q6:国籍

Q7:体重（公斤）

Q8:身高（厘米）

Q9:您在最近六个月内使用过抗生素吗？

Q10:您在过去三个月里有服用益生菌吗？

Q11:您过去接受过或现在正在接受化疗吗？

Q12:您的家族里有人患消化道恶性肿瘤（包括胃肠癌或息肉）吗？

Q13:您本人患有恶性肿瘤（包括胃肠癌或息肉）吗？

Q14:您有无患胃肠道疾病的疾病史？包括克罗恩病或溃疡性结肠炎，慢性淋巴细胞性结肠炎，肠易激综合征，乳糜泻，结肠直肠手术，慢性肝病等。

Q15:您经常有腹痛，腹泻的情况吗？

Q16:您经常有便秘或难以排空的状况吗？

Q17:您经常有消化道出血的经历吗？

Q18:每年您患感冒多于三次吗？

Q19:您有没有反复发烧和失眠的情况？

Q20:您是否患有纤维肌痛或慢性疲劳综合征等慢性疼痛综合征？

Q21:您是否患有哮喘，皮炎，痤疮，食物过敏？

Q22:您是否有糖尿病，高血压，高血脂，尿酸过高？

Q23:您是否在接受长期的药物治疗，例如降血压药物，安眠药，抗胃酸药，抗过敏药，抗抑郁药，血糖控制药，中药等？

Q24:您是否在过去的六个月内接受过输血？

Q25:您是否患过以下传染性疾病：肝炎，肺结核，疱疹，手足口病，梅毒，淋病， 艾滋病等？

Q26:您曾经被锐器刺伤或被猫狗抓咬而污染血液吗？

Q27:在过去六个月里您是否有纹身，穿耳洞，拔牙，面部微整形？

Q28:您近一年内接受过针灸吗？

Q29:您是否患有帕金森症、自闭症、抑郁症，注意力缺陷症等神经系统疾病？

Q30:您是否患有自身免疫性疾病，如多发性硬化症、牛皮廯、红斑狼疮，血管炎、结缔组织疾病、风湿病或炎症性疾病？

Q31:您是否正在服用免疫抑制药物，如外源性糖皮质激素、生物制剂如钙调神经磷酸酶抑制剂？

Q32:您是否携带下列耐药菌：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、 VRE（抗万古霉素肠球菌）、CRE（耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌）？

Q33:您接受过生长激素治疗吗？

Q34:您近两年住院过吗？

Q35:在过去六个月您是否去过爆发传染性疾病的地区旅行？（如东南亚、印度、非洲、南美洲和中美洲等）

Q36:您吸毒或滥用药物吗？

Q37:您是否患过性传播疾病？

Q38:您是否发生过高危性行为，如和吸毒的人、患艾滋病、肝炎或梅毒的人发生过性关系？

Q39:您是素食者吗？

Q40:您如何解决三餐？