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痤疮影响因素调查

欢迎参加本次答题,
Q1:痤疮是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤疾病。青少年中多见,俗称青春痘。临床表现以好发于面部的粉刺、丘疹、脓疱、结节等多形性皮损为特点。各个方面的因素都可能导致痤疮的发生。这张问卷目的也在于探索痤疮发生的影响因素。
Q2:您是否患有痤疮?
Q3:您的年龄
    ____________
Q4:性别
Q5:最近一个月是否饮酒?
Q6:若有,请选择饮酒的种类
白酒
啤酒
Q7:若是白酒,喝了几两?
    ____________
Q8:若是啤酒,喝了几瓶?
    ____________
Q9:饮食习惯
辛辣食物
油腻食物
甜食
口味偏咸
口味清淡
蔬菜水果
海鲜
腌卤制品
烧烤、煎炸食品
Q10:每日进食几餐?
    ____________
Q11:每日饮水量?
小于500ml
500至1000ml
1000至1500ml
大于1500ml
Q12:每周饮用可乐等碳酸饮料次数?
小于一次
一至三次
大于三次
每天
Q13:每周平均排便次数?
一日两次
一日一次
两日一次
三日一次
Q14:是否有大便干结,排便困难?
Q15:每日平均使用电脑或手机时间
小于1小时
1至3小时
大于3小时
Q16:是否有内分泌疾病病史?
Q17:月经是否规律?
Q18:月经期间痤疮是否加重?
Q19:一级亲属(父母、兄弟姐妹)是否有痤疮病史?
Q20:初次患痤疮时的年龄
    ____________
Q21:痤疮生长部位
额部
面颊
鼻子
下颌
颈部
肩部
背部
Q22:痤疮发生后,采取的措施
待其自然消退
挤压痤疮,或使用去痘产品
就医
Q23:每周运动次数
小于一次
一次至三次
大于三次
Q24:每次运动时间
小于30分钟
30分钟至1小时
大于一小时
Q25:室内运动还是室内运动?
室内
室外
Q26:您有入睡困难吗?
1次/周
1——2次/周
≥3次/周
Q27:您夜里容易醒吗?
1次/周
1——2次/周
≥3次/周
Q28:您每天起夜吗?
1次/周
1——2次/周
≥3次/周
Q29:睡眠中呼吸不畅、喘不上气?
1次/周
1——2次/周
≥3次/周
Q30:睡眠中咳嗽、打呼噜?
1次/周
1——2次/周
≥3次/周
Q31:睡眠中感觉冷?
1次/周
1——2次/周
≥3次/周
Q32:睡眠中感觉热?
1次/周
1——2次/周
≥3次/周
Q33:睡眠中疼痛不适?
1次/周
1——2次/周
≥3次/周
Q34:晚上做噩梦?
1次/周
1——2次/周
≥3次/周
Q35:是否使用过药物帮助睡眠?
1次/周
1——2次/周
≥3次/周
Q36:经常感觉到困倦?
1次/周
1——2次/周
≥3次/周
Q37:最近一月是否总感觉精力不足?
没有
偶尔有
有时有
经常有
Q38:您晚上几点睡觉?
20:00-—21:59
22:00——23:59
00:00——01:59
02:00——03:59
Q39:从上床至入睡,需要多长时间?
10分钟以内
11——29分钟
30——59分钟
一小时以上
Q40:您早上几点起床?
04:00——05:59
06:00——07:59
08:00——09:59
10:00——11:59
12点以后
Q41:您是否是我们的门诊病人或者受访者?
Q42:请选择您的分组
门诊病人
受访者
Q43:请填写您的姓名首字母缩写,例如“那英”缩写“NY”,“郭敬明”缩写“GJMI”
    ____________
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