2019年省青少年科技模型大赛南通选拔赛（电子百拼）报名表

Q1:姓名：

Q2:性别：

Q3:所在学校：

Q4:请填写所在学校全名：

Q5:所在年级：

Q6:所在班级：

Q7:联系方法（手机号码）：

Q8:家庭住址（房产证或租住地）：

Q9:是否参加过电子百拼（光纤传输或智PU）比赛？

Q10:参加过电子百拼的哪个项目比赛？

Q11:参加电子百拼比赛所获最高奖是：

Q12:哪一年参加过电子百拼（光纤传输或智PU）比赛？

Q13:2018年度电子百拼（光纤传输或智PU）比赛是否获得一、二等奖

Q14:2019年暑期（7月份）可以参加省总决赛，你是否参加比赛？

Q15:获奖证书编号是：

Q16:请上传2018年所获证书照片（图片不大于10MB）

Q17:是否报名参加2019年江苏省青少年科技模型大赛电子百拼比赛？

Q18:电子百拼器材自愿征订，请进行选择：

Q19:请选择订购器材付款方式，并识别图中二维码进行支付，付款后请截图保存：

Q20:请选择订购器材付款方式，并识别图中二维码进行支付，付款后请截图保存：

Q21:是否已经付款？

Q22:付款金额是多少？

Q23:为统计方便，请填写付款人姓名：

Q24:请上传电子百拼器材征订付款截图（图片不超过10MB）：

Q25:其他需要说明的内容：

Q26:家长姓名

Q27:家长手机号码

Q28:家长工作单位及职务

:注意：填表提交后的抽奖由问卷星网站组织，而非市青少年科技馆提供。