第二十六届江苏省青少年科技模型大赛选拔赛报名

Q1:您的姓名：

Q2:您的性别：

Q3:您所在地区：

Q4:请填写您所在学校详细名称：

Q5:您所在年级：

Q6:您所在班级：

Q7:您的联系方法（手机号码）：

Q8:选拔选拔赛地点：

Q9:请填写您的介绍人信息：

Q10:您的ＱＱ号：

Q11:您在海门的家庭住址（房产证或租住地）：

Q12:您是否参加过电子百拼（光纤传输或智PU）竞赛？

Q13:参加过电子百拼的哪个项目竞赛？

Q14:您参加电子百拼项目竞赛所获最高奖是：

Q15:哪一年参加过电子百拼（光纤传输或智PU）竞赛？

Q16:2018年度电子百拼（光纤传输或智PU）项目竞赛是否获得一、二等奖

Q17:2019年暑期（7月份）可以参加省总决赛，您是否决定报名参加年度省总决赛？

Q18:您获奖证书的编号（2018NT开头的编号）是：

Q19:请上传2018年获奖证书照片（图片不大于10MB）

Q20:您是否报名参加2019年江苏省青少年科技模型大赛南通市选拔赛电子百拼项目比赛？

Q21:活动用电子百拼器材均为自愿订购。请您进行选择：

Q22:请您选择订购器材付款方式，并识别或扫描图中二维码进行付款（请在备注栏说明学生班级t和姓名），付款后请截图保存：

Q23:请您选择订购器材付款方式，并识别或扫描图中二维码进行付款（请在备注栏说明学生班级和姓名），付款后请截图保存：

Q24:请您选择订购器材付款方式，并识别或扫描图中二维码进行付款（请在备注栏说明学生班级和姓名），付款后请截图保存：

Q25:您订购的器材是否已经付款？

Q26:请您实名（姓名+学校+班级）申请加入2019年电子百拼学生QQ群：820728635（说明：本群将及时提供相关考试用资料。本群内不得发布与本次学习无关的事宜）。是否已加入QQ群：

Q27:为统计方便，请填写付款人姓名：

Q28:请您上传电子百拼器材征订付款截图（图片不超过10MB）：

Q29:其他需要说明的内容：

Q30:您的家长姓名（填写负责接送您参加科技活动的家长）

Q31:您的家长手机号码

Q32:您的家长工作单位及职务

:本次报名起止时间：2019年4月23-29日；培训老师及手机号：周老师　13485196261。注意：填表提交后的抽奖由问卷网站组织，而非海门市海南中学提供。