沭阳县中医院成人戒烟需求与吸烟习惯调查表 - 问卷调查调研模板

:一、基本数据

Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:生日

选项1

:二、戒烟行为

Q4:从开始吸烟到目前为止，你的吸烟量是否超过100支

(1)超过100支

(2)未超过100支

Q5:你是否考虑要戒烟

(1)未来六个月之内，并没有戒烟的打算 (无意图期)

(2)打算在未来六个月之内采取戒烟行动 (意图期)

(3)将在未来一个月之内，开始采取戒烟行动 (准备期)

(4)最近一个月以来，已经采取戒烟行动，但未超过六个月 (行动期)

(5)已经戒烟超过六个月以上 (维持期)

Q6:每日吸烟量

5支以下/天

5-10支/天

10-15支/天

15-20支/天

20支以上（一包）/天

Q7:一氧化碳(CO)检测值（0-6PPM 正常不抽烟者的正常检测值， 7-10PPM 轻度异常，轻度烟量的抽烟者 11-72PPM 异常，中、重度烟量的抽烟者＞72PPM 重度异常，CO 中毒者）

（1）0-6ppm

（2）7-10ppm

（3）11-72ppm

（4）＞72ppm

Q8:尼古丁依赖程度

是（1分）

否（0分）

Q9:你起床后多久会开始吸第一支烟？

5 分钟以内（3分）

5-30分钟（2分）

31-60分钟（1分）

60分钟以上（0分）

Q10:你每一天最多吸几支烟？

31支或以上（3分）

21-30支（2分）

11-20支（1分）

10支或更少（0分）

Q11:那支烟是你最难放弃的？

早上第一支烟（1分）

其他（0分）

:三、吸烟及戒烟相关因素

Q12:亲属吸烟状况

父亲

母亲

子女

Q13:亲属吸烟状况

(1)从未吸烟

(2)曾吸烟，但目前已戒

(3)目前有吸烟

Q14:你的要好朋友的吸烟情形

(1)朋友都没有吸烟

(2)有1/4朋友吸烟

(3)有1/2朋友吸烟

(4)有3/4朋友吸烟

(5)朋友全都吸烟

Q15:你养成吸烟习惯至今有多久？

(1)少于1年

(2)1年

(3)2年

(4)3年

(5)4年

(6)5年或5年以上

Q16:你最常和谁一起吸烟？(可复选)

(1)同事

(2)朋友

(3)父亲

(4)母亲

(5)兄弟姊妹

(6)独自一人

Q17:你认为吸烟对健康的危害为何？

(1)没有危害

(2)稍有危害

(3)中度危害

(4)很大危害

Q18:你认为二手烟对健康的危害为何？

(1)没有危害

(2)稍有危害

(3)中度危害

(4)很大危害

Q19:你知道三手烟对健康的危害为何？

(1)没有危害

(2)稍有危害

(3)中度危害

(4)很大危害

Q20:最近一年内，你曾经戒烟（指至少持续30天以上没吸烟）几次？

(1)我不曾戒烟

(2)1次

(3)2次

(4)3次

(5)4次

(6)5次或以上

Q21:哪些原因会让你考虑戒烟？(可复选)

(1)改善健康

(2)我的家人不喜欢我吸烟

(3)我的朋友不喜欢我吸烟

(4)省钱

(5)公共场所吸烟限制多

(6)戒烟可销过

Q22:你觉得未来自己可以戒烟成功的重要因素为何？(可复选)

(1)个人戒烟意愿强

(2)家人的支持与鼓励

(3)同学（朋友）的支持与鼓励

(4)知道吸烟的危害

(5)感受到戒烟的好处

(6)可以拒绝吸烟朋友（同学）的邀约

(7)可获得戒烟奖品、奖金

(8)戒烟可以改过、销过

(9)不需要靠吸烟来减除压力

Q23:你希望学习哪些戒烟相关信息？（可复选）

(1)吸烟的影响

(2)戒烟的好处

(3)各种戒烟方法

(4)戒烟相关社会资源

(5)如何克服戒烟可能产生的不舒服现象

(6)如何拒绝别人给烟

(7)如何做出戒烟的决定

Q24:沭阳县中医院为全国唯一加入国际无烟医院网络的医院，具备中西医结合的戒烟方案与个案管理模式，您是否有兴趣了解戒烟课程与相关服务内容?

(1)非常有兴趣

(2)有兴趣

(3)普通

(4)没兴趣

(5)非常没兴趣