重庆南川区高危儿普查登记表

Q1:登记日期

日期

Q2:宝宝姓名

A1

Q3:性别

男

女

Q4:生日

日期

Q5:高危因素

无

新生儿住院史

新生儿黄疸

新生儿颅内出血

新生儿窒息

早产

先天性心脏病

其他

Q6:主要存在的问题

肌张力高

肌张力低

运动发育落后

语言发育落后

无

其他

Q7:医生建议随访时间（新生儿科出院宝宝需填写）

日期

Q8:联系电话

A1

:重庆南川区人民医院儿童康复科咨询电话：71694313

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