2019年海门市七彩夏日科技实践夏令营活动报名表

Q1:姓名：

Q2:性别：

Q3:毕业于哪所小学？

Q4:录取初中：

Q5:其他学校是指：

Q6:请填写所在学校详细名称：

Q7:下学期您所在年级是：

Q8:您所在班级：

Q9:您的联系方法（手机号码）：

Q10:您的ＱＱ号：

Q11:您在海门的家庭住址（房产证或租住地）：

Q12:您是否参加过电子百拼（光纤传输或智PU）竞赛？

Q13:参加过电子百拼的哪个项目竞赛？

Q14:本次活动用科技器材均为自愿订购。请您进行选择：

Q15:请您选择订购器材付款方式，并识别或扫描图中二维码进行付款（请在备注栏说明学生班级t和姓名），付款后请截图保存：

Q16:请您选择订购器材付款方式，并识别或扫描图中二维码进行付款（请在备注栏说明学生班级和姓名），付款后请截图保存：

Q17:请您选择订购器材付款方式，并识别或扫描图中二维码进行付款（请在备注栏说明学生班级和姓名），付款后请截图保存：

Q18:您订购的器材是否已经付款？

Q19:请您实名（姓名+学校+班级）申请加入2019年电子百拼学生QQ群：820728635（说明：本群将及时提供相关考试用资料。本群内不得发布与本次学习无关的事宜。5月1日QQ群将发布第一次集训时间，预计第一次集训时间为5月4日，请提前做好准备）。是否已加入QQ群：

Q20:为统计方便，请填写付款人姓名：

Q21:请您上传电子百拼器材征订付款截图（图片不超过10MB）：

Q22:其他需要说明的内容：

Q23:您的家长姓名（填写负责接送您参加科技活动的家长）

Q24:您的家长手机号码

Q25:您的家长工作单位及职务

:本次报名起止时间：2019年4月23-29日；培训老师及手机号：周老师　13485196261。注意：填表提交后的抽奖由问卷网站组织，而非海门市海南中学提供。