关爱老年人心理健康问卷
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关爱老年人心理健康问卷
您好! 我们是大同心理学会分支——乐龄心苑，主要以服务老年心理为主的专业组织。家有一老，如有一宝。为了更好地为老年人提供心理服务，我们需要对老年心理健康状况进行问卷调查。本问卷针对50岁及以上的年龄群体，诚邀您的参与，我们会根据问卷反馈进行各类公益的心理健康活动，提高老年人心理健康水平和生活质量，助人助己。问卷答案无对错，5分钟内即可完成。对可能涉及的个人信息，我们都严格保密。
Q1:您的年龄_____（岁）
50~60
61~70
70~80
80以上
Q2:性别
男
女
Q3:您的文化程度
小学及以下
初中
高中
大学及以上
Q4:您的婚姻状况：
已婚
未婚
丧偶
离异
Q5:您目前的工作状态
已退休
未退休
已退休但另有工作
其他
Q6:您的经济状况，月收入 （元）
<1500
1501~2000
2001~3000
3000以上
Q7:您目前生活能力
完全自理
需要别人适当帮助
不能自理，完全需要帮助
Q8:您觉得您的身体
非常健康
比较健康
不太健康
很不健康
Q9:你与家庭成员之间关系
非常好
好
不太好
很不好
Q10:你是否参加过社区举办的心理健康类活动
不知道信息，没参加
知道信息，没参加
偶尔参加
经常参加
Q11:如果社区提供心理健康服务（公益性的心理健康宣传，教育，咨询），您需要吗
很需要
一般
不需要
Q12:您遇到心理问题，是否愿意接受社区提供的心理咨询
非常愿意
了解情况后再看
只接受免费的
不愿意
Q13:您希望心理健康活动举办频次
一周2~3次
一周1次
两周一次
更久
Q14:您的居住情况
独居
与伴侣
与子女
与儿孙
Q15:您的经济收入主要来源
退休金
低保
子女供养
配偶
自己劳动
Q16:最让您感到困扰的心理问题
身体健康隐患
自我形象不满
子女不关心
经济困难
小区环境差
家庭不和睦
缺少娱乐活动
情绪不稳定
其他
Q17:目前您了解的心理健康知识渠道是
报纸、杂志和书籍
网络媒体
社区或城市宣传栏
电视
心理健康讲座
家人或朋友谈论
其他
Q18:您目前参与的活动方式有
电脑上网
看电视
看书，看报
外出听戏唱戏，听广播
栽花种草
下棋，打牌
文艺活动
体育运动
Q19:在心理健康服务内容方面，您希望得到
心理健康知识普及
家庭亲子辅导
人际沟通指导
不良情绪调节与释放
自我价值进一步实现
心理状况自查
Q20:您希望得到的心理健康服务是
一对一心理咨询
网络心理咨询
热线电话
社区心理专栏宣传
社区定期办心理学讲座
Q21:您愿意留下联系方式及所在街道以便参与我们的公益活动，可填写在下方
选项1
Q22:您在我们对社区内残障人士开展的服务有何建议？或者谈谈对老年心理健康“乐龄心苑”服务机构的意见和建议？
选项1
:感谢您的参与，祝您生活愉快！
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