特定人群健康促进的基线调查
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特定人群健康促进的基线调查
健康管理，通过管理健康危险因素，帮助人们活得更好更长更有意义。了解您的健康状况是帮助您管好健康的科学基础。 特定人群健康促进项目的第一步，请您填写《健康危险因素基线调查问卷》。大约花5分钟。
:一、基本信息 （基本信息仅用于评估及个人随访，严格保密）
Q1:姓名
option
Q2:性别
男
女
Q3:年龄
option
Q4:身高（cm)
option
Q5:体重（Kg）
option
Q6:职业（请填写具体工作职位或描述工作性质）
option
:二、健康信息 （健康信息仅用于评估及个人随访，严格保密）
:三、健康危险因素评估
Q7:请回忆过去两周（14天）中，您每周进行多少次有效活动/运动，并且至少持续20分钟？ （注：有效活动/运动指的是能使得您呼吸加深、心跳加快的运动或活动；如令呼吸加深心跳加快的步行、跑步、游泳、球类运动、体操、舞蹈、打扫卫生等）
少于1次/周
1-2次/周
3-4次/周
4-5次/周
6次或以上/周
Q8:您最想改善身体哪些方面？
option
Q9:曾经尝试过哪些改善方法？
option
Q10:曾经用的改善方法效果怎么样？
根本没有效果
有副作用
中途没有坚持下去
因为经济因素中断了
家人反对
从来没用过其它改善方法
Q11:您特别想要改善身体的最重要的原因是什么？
option
Q12:比较感兴趣的活动有哪些？
唱歌
跳舞
聚会
运动
美容院
户外活动
其他
Q13:是否上医院做体检？
经常体检
偶尔体检
从不体检
Q14:您的体质情况怎么样？
经常手脚发烫
冬天经常下肢冷胀
经常小腹寒冷
舌苔白且厚腻
经常脚后跟疼
经常感觉不到口渴
爱出汗（比常人出汗多）
经常后脑勺疼
经常上火，容易口腔糜烂发炎、长口疮
容易得咽喉炎
Q15:肠胃情况怎么样？
容易腹泻
经常犯胃酸
经常胃痛
经常胃胀
经医院检查有胃下垂
医院确诊有胃炎
医院确诊有肠炎
医院确诊有胰腺炎
医院确诊有胆囊炎
医院确诊有直肠炎
医院确诊有胃溃疡、肠溃疡
做过胃切除手术
做过胆囊切除手术
做过胰腺切除手术
Q16:排便习惯怎么样？
排便没有规律
每天都排便
经常2-3天排便
经常3天以上排便
其它原因经常抑制排便
大便颜色经常不正常
大便很干燥，偶尔成球状
大便不成形
有痔疮
大便粘稠擦不干净
Q17:女性生理周期怎么样？
时间不准经常提前
时间不准经常延后
白带多
经常痛经
经血有血块 有
更年期症状
小肚子容易着凉
经期腰酸腰痛
不易受孕
子宫肌瘤
小叶增生
乳腺增生
我是男人哦
Q18:什么原因导致身体不健康的？
产后使用药物
经常情绪不好
从小就不好
内分泌紊乱
作息时间没有规律
饮食习惯不正常
食欲不佳
肠胃不好
湿寒体质
Q19:头部亚健康的症状？
眼睛疲劳
眼睛干涩
眼睛充血
眼睛近视
眼睛散光
眼睛痒
青光眼
白头发
头皮屑
易掉头发
脑部缺血
医院确诊有脑血栓
已经得过脑梗
已经得过脑溢血
经常偏头疼
经常头晕头痛
口臭
口腔炎
口角炎
牙龈炎
口腔溃疡
牙龈出血
牙齿酸痛
口干舌燥
女生长胡子
外耳炎
耳鸣
耳膜炎
听力障碍
慢性鼻炎
酒糟鼻
经常流鼻血
有过敏性鼻炎
舌头边缘有齿印
易流泪畏光
颈部僵硬
肩周
炎扁桃体炎
咽喉炎
脸色晦暗
有黄褐斑
脸部过油
有青春痘
有黑眼圈
Q20:身体亚健康的症状？
湿疹
皮炎
疱疹
痤疮
皮肤过敏
皮肤粗糙
经常体力不足
腰肌劳损
腰酸腰痛
哮喘
肺炎
打呼噜
胸闷
贫血
胆固醇高
血脂高
血压高
血压低
血糖高
血糖低
颈肩痛
脂肪肝
肝硬化
胆结石
甲肝
乙肝
脚气
动脉粥样硬化
伤口不易愈合
尿酸高（痛风）
慢性肾
盂肾炎
白血球减少
肾结石
膀胱炎
结肠炎
易感冒
下肢浮肿
骨质疏松
Q21:精神方面亚健康症状有哪些？
郁闷
熬夜
多梦
失眠
甲亢
甲减
容易
打瞌睡
睡眠质量差
记忆力减退
紫癜现象
痉挛现象
确诊癫痫
有抑郁症
经常神经痛
有帕金森
静脉曲张
关节疼痛
手脚冰冷
手脚蜕皮
面部痉挛
疲倦乏力
指关节黑色
神经官能症
便秘
昏沉没精打采
风湿性关节炎
手肘关节粗糙
容易抽搐麻木
植物神经失调症
易生气、不耐烦
关节炎
突发性晕眩
痉挛性便秘
Q22:身体还有哪些其它特殊症状？
option
Q23:现在在使用哪些药品？
选项1
Q24:吃饭速度
很快
一般
很慢
Q25:喝水速度
很快
一般
很慢
Q26:排便速度
很快
一般
很慢
Q27:个人饮食偏好
肉菜
蔬菜
肉菜、蔬菜都还行
Q28:挑食现象
有
没有
个别时候会有
Q29:边吃饭边喝水现象
有
没有
Q30:炒菜用油
猪油
色拉油
橄榄油、油菜籽油等
Q31:炒菜用油量
很多
一般
很少
Q32:油炸食品
经常吃
偶尔吃
不吃
Q33:寒性食物
经常吃
偶尔吃
不吃
Q34:冰冷食物
经常吃
偶尔吃
不吃
Q35:您通常多长时间喝一次酒
几乎每天
4-6次/周
1-3次/周
1-3次/月
少于1次/月
几乎不喝
Q36:碳酸饮料
经常喝
偶尔喝
不喝
Q37:咖啡
经常喝
偶尔喝
不喝
Q38:茶水
经常喝
偶尔喝
不喝
Q39:饭量
饭量大
饭量正常
饭量小
Q40:起床时间（生活习惯）
option
Q41:午睡时间或填写有无午睡习惯（生活习惯）
option
Q42:最饿时间或填写有无最饿时间（生活习惯）
option
Q43:疲倦时间或填写有无疲倦时间（生活习惯）
option
Q44:每日饮水量毫升或填写每天喝几瓶矿泉水（生活习惯）
option
Q45:就寝时间（生活习惯）
option
Q46:吃早餐的习惯
每天都吃
偶尔吃
不吃
Q47:早餐内容和早餐时间（写清楚用餐时间和吃的什么）
option
Q48:吃午餐的习惯
每天都吃
偶尔吃
不吃
Q49:午餐内容和午餐时间（写清楚用餐时间和吃的什么）
option
Q50:吃晚餐的习惯
每天都吃
偶尔吃
不吃
Q51:晚餐内容和晚餐时间（写清楚用餐时间和吃的什么）
option
Q52:上午吃零食和水果的习惯
经常吃
偶尔吃
不吃
Q53:上午吃零食和水果的时间和内容
option
Q54:下午吃零食和水果的习惯
经常吃
偶尔吃
不吃
Q55:下午吃零食和水果的时间和内容
option
Q56:晚上宵夜吃饭或者吃零食、水果的习惯
经常吃
偶尔吃
不吃
Q57:晚上宵夜吃饭或者吃零食、水果的时间和内容
option
Q58:根据您的身体情况来看您打算每个月花多少钱让自己健康起来？
500元-1000元
1000元-2000元
2000元-3000元
我就想先花个几百块试试看，有效果什么都
好说！ 价格不是最主要的，主要是能让身体好！
:如您需要，请填写下方联系方式，我们会在合适的时间与您联系。
Q59:手机
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Q60:QQ
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Q61:微信
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Q62:最佳联络时间
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