特定人群健康促进的基线调查
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健康管理,通过管理健康危险因素,帮助人们活得更好更长更有意义。了解您的健康状况是帮助您管好健康的科学基础。 特定人群健康促进项目的第一步,请您填写《健康危险因素基线调查问卷》。大约花5分钟。
:一、基本信息 (基本信息仅用于评估及个人随访,严格保密)
Q1:姓名
Q2:性别
Q3:年龄
Q4:身高(cm)
Q5:体重(Kg)
Q6:职业(请填写具体工作职位或描述工作性质)
:二、健康信息 (健康信息仅用于评估及个人随访,严格保密)
:三、健康危险因素评估
Q7:请回忆过去两周(14天)中,您每周进行多少次有效活动/运动,并且至少持续20分钟? (注:有效活动/运动指的是能使得您呼吸加深、心跳加快的运动或活动;如令呼吸加深心跳加快的步行、跑步、游泳、球类运动、体操、舞蹈、打扫卫生等)
Q8:您最想改善身体哪些方面?
Q9:曾经尝试过哪些改善方法?
Q10:曾经用的改善方法效果怎么样?
Q11:您特别想要改善身体的最重要的原因是什么?
Q12:比较感兴趣的活动有哪些?
Q13:是否上医院做体检?
Q14:您的体质情况怎么样?
Q15:肠胃情况怎么样?
Q16:排便习惯怎么样?
Q17:女性生理周期怎么样?
Q18:什么原因导致身体不健康的?
Q19:头部亚健康的症状?
Q20:身体亚健康的症状?
Q21:精神方面亚健康症状有哪些?
Q22:身体还有哪些其它特殊症状?
Q23:现在在使用哪些药品?
Q24:吃饭速度
Q25:喝水速度
Q26:排便速度
Q27:个人饮食偏好
Q28:挑食现象
Q29:边吃饭边喝水现象
Q30:炒菜用油
Q31:炒菜用油量
Q32:油炸食品
Q33:寒性食物
Q34:冰冷食物
Q35:您通常多长时间喝一次酒
Q36:碳酸饮料
Q37:咖啡
Q38:茶水
Q39:饭量
Q40:起床时间(生活习惯)
Q41:午睡时间或填写有无午睡习惯(生活习惯)
Q42:最饿时间或填写有无最饿时间(生活习惯)
Q43:疲倦时间或填写有无疲倦时间(生活习惯)
Q44:每日饮水量毫升或填写每天喝几瓶矿泉水(生活习惯)
Q45:就寝时间(生活习惯)
Q46:吃早餐的习惯
Q47:早餐内容和早餐时间(写清楚用餐时间和吃的什么)
Q48:吃午餐的习惯
Q49:午餐内容和午餐时间(写清楚用餐时间和吃的什么)
Q50:吃晚餐的习惯
Q51:晚餐内容和晚餐时间(写清楚用餐时间和吃的什么)
Q52:上午吃零食和水果的习惯
Q53:上午吃零食和水果的时间和内容
Q54:下午吃零食和水果的习惯
Q55:下午吃零食和水果的时间和内容
Q56:晚上宵夜吃饭或者吃零食、水果的习惯
Q57:晚上宵夜吃饭或者吃零食、水果的时间和内容
Q58:根据您的身体情况来看您打算每个月花多少钱让自己健康起来?
:如您需要,请填写下方联系方式,我们会在合适的时间与您联系。
Q59:手机
Q60:QQ
Q61:微信
Q62:最佳联络时间
Q63:电子邮箱
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