卫生服务利用调查表

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Q1:1. 您的性别

 男

女

Q2:2. 您的年龄：（周岁）

15-24

25-44

45-59

≥60

Q3:您的婚姻状况

未婚

已婚

丧偶

离婚

Q4:您的文化程度

没上过学

小学

初中

高中/技校/中专

大专

本科及以上

Q5:就业情况

在岗/在职

离退休

学生

失业/无业

Q6:去年您的家庭收入

10000以下

10001-30000

30001-80000

80001-150000

≥150001

Q7:近两周，你是否患过疾病？

是

否

Q8:您患病后是如何治疗的？

未治疗

纯自我治疗

两周内找医生

Q9:如果您选择自我治疗，原因是

自感病轻

医院就诊太贵

无时间

经济困难

交通不便

医疗机构服务差

其他

Q10:近两周，如果您患慢性病，是什么疾病？

高血压

糖尿病

关节炎

冠心病

慢性支气管炎

哮喘

胃炎或溃疡

肝炎

肝炎肝硬化

腰椎间盘疾病

中风脑出血

肿瘤

偏头痛

其他

Q11:如果您选择自我治疗，原因是？

自感病轻

选项2

Q12:请选择一个选项

选项1

选项2

Q13:请选择一个选项

选项1

选项2

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