自闭症鉴别调查表

请家长按照所列项目，根据孩子平常典型表现据实、详细填写！A、语言说话能力B、沟通交流能力C、行为兴趣表现D、情绪表现情况（急躁、自伤）E、身体症状表现（感冒、过敏）F、补充说明（记忆、兴趣禀赋）

Q1:孩子姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期（年月日）

日期

Q4:所在城市

省份

城市

Q5:与孩子关系（联系方式）

A1

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Q6:请填写以下内容

A、语言说话能力

B、交流沟通能力

C、行为兴趣表现

D、情绪表现情况

E、身体症状表现

F、补充说明（记忆、天赋）

Q7:图片视频说明（选用）

选择文件上传

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:1、本表为《星事通》鉴别专用；2、诊断以临床为准；3、咨询：V Q：511611620[图片]

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