儿童身体行为表现调查表

Q1:姓名：

Q2:性别

Q3:年龄：

Q4:填写日期

Q5:班别

Q6:特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。

Q7:喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。

Q8:虽然看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。

Q9:行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。

Q10:手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重

Q11:俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。

Q12:爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻。

Q13:不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

Q14:喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。

Q15:经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言

Q16:表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。

Q17:分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。

Q18:对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。

Q19:组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。

Q20:对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。

Q21:害怕到新场合，常常没多久便要求离开。

Q22:偏食，挑食，不吃青菜或软皮。

Q23:害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。

Q24:容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。

Q25:看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。

Q26:严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。

Q27:早上赖床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后不想回家。

Q28:容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因就拒绝上学。

Q29:常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。

Q30:换床睡不着，不能换被或睡衣，外出常担心睡眠问题。

Q31:独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气

Q32:不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。

Q33:过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。

Q34:怕玩沙土，水，有洁癖倾向。

Q35:不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。

Q36:对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈

Q37:听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。

Q38:过度安静或坚持奇怪玩法。

Q39:喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。

Q40:内向，软弱，爱哭，又常会触摸生殖器官。

Q41:穿脱衣裤，纽扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙。

Q42:顽固，偏执，不合群，孤僻。

Q43:吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。

Q44:语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。

Q45:懒惰，行动慢，做事没有效率。

Q46:不喜欢翻跟斗，打滚，爬高。

Q47:上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。

Q48:上幼儿园（大，中班）仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千。

Q49:对小伤物别敏感，依赖他人过度照料。

Q50:不善于玩积木，组合东西，排队，投球。

Q51:怕爬高，拒走平衡木。

Q52:到新的陌生环境很容易迷失方向。

Q53:看来有正常的智慧，但学习阅读或做算术特别困难。

Q54:阅读常跳字，抄写常漏字，漏行，写字笔划常颠倒。

Q55:不专心，坐不住，上课常左右看。

Q56:用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而常超出格子外。

Q57:看书容易眼酸，特别害怕数学。

Q58:认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。

Q59:混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。

Q60:对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折。

Q61:使用工具能力差，对劳作或家事均做不好。

Q62:自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。

Q63:对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极