关于初中生视力问题的调查问卷

亲爱的同学：您好，我们正在进行关于中学生视力问题的调查, 我们想了解中学生视力的现状和成因，恳请您用几分钟时间帮忙，填答这份问卷，本问卷所有数据只用于统计分析，请您放心填写，题目选择无对错之分，请您按实际填写，谢谢您的帮助。

Q1:1. 性别

男

女

Q2:2. 年纪

初一

初二

初三

Q3:3. 视力程度

视力良好

中度视力不良

重度视力不良

Q4:4. 是否有遗传因素（如：您的父母视力较差，您的视力也较差）

是

否

不清楚

Q5:5. 坐姿是否规范（眼睛离书本一尺，胸离课桌一拳，纸离笔尖一寸等）

是

否

Q6:6. 您每天用眼的时间（作业）

1小时以下

1-2小时

3-4小时

4小时以上

Q7:7. 您每天的用眼时间（手机）

1小时以下

1-2小时

3-4小时

4小时以上

Q8:8. 与人交流时的用眼方式

正视

斜视

其他

Q9:9. 您是从什么时间开始近视的

1-3年级

4-6年级

初一-初三

其他

Q10:10. 您是如何保持视力良好的

合理运用用眼时间

良好饮食

坐姿规范

其他

Q11:11. 您认为视力变坏的原因

没有合理运用用眼时间

没有良好饮食

坐姿不规范

其他

Q12:12. 每天的饮食习惯（经常食用）

蔬菜类

主食类

水果类

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