被试听力数据问卷

以下是关于您的孩子的听力状况，请尽可能填写。感谢您能抽出几分钟时间，现在我们就马上开始吧！

Q1:孩童姓名

选项1

Q2:性别

女

男

Q3:出生日期

日期

Q4:所在班级

选项1

Q5:出生听力状态

健听

听障

Q6:发现听力障碍的年龄（___个月）

选项1

Q7:听损病因

选项1

Q8:左耳 “未助听” 听力阈值 (dB HL)

选项1

Q9:右耳 “未助听” 听力阈值 (dB HL)

选项1

Q10:左耳 “助听” 听力阈值 (dB HL)

选项1

Q11:右耳 “助听” 听力阈值 (dB HL)

选项1

Q12:左耳助听设备

无

助听器

人工耳蜗

其他

Q13:右耳助听设备

无

助听器

人工耳蜗

其他

Q14:第一次配戴助听器的日期（年月日，可写估算日期）

日期

Q15:第一次人工耳蜗手术日期

日期

Q16:第二次人工耳蜗手术日期

日期

被试听力数据问卷

关于

1年前

更新

0

频次

16

题目数

分享