九江市妇幼保健院儿童心理行为发育问题预警征象调查问卷

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Q1:宝宝姓名

A1

Q2:宝宝性别

Q3:家长手机

A1

Q4:宝宝年龄

3月龄
6月龄
8月龄
12月龄
18月龄
2岁
2岁半
3岁

Q5:预警征象(可多选)

对很大声音没有反应
不注视人脸,不追视移动人或物体
逗引时不发音或不会
俯卧位时不会抬头
以上情况均无

Q6:预警征象(可多选)

发音少,不会笑出声
紧握拳不松开
不会伸手及抓物
不能扶坐
以上情况均无

Q7:预警征象(可多选)

听到声音无应答
不会区分生人和熟人
不会双手传递玩具
不会独坐
以上情况均无

Q8:预警征象(可多选)

不会挥手表示再见或拍手表示欢迎
呼唤名字无反应
不会用拇指对捏小物品
不会扶物站立
以上情况均无

Q9:预警征象(可多选)

不会有意识叫爸或妈
不会按照要求指人或指物
不会独走
与人无目光对视
以上情况均无

Q10:预警征象(可多选)

无有意义的语言
不会扶栏上楼或台阶
不会跑
不会用匙吃饭
以上情况均无

Q11:预警征象(可多选)

兴趣单一、刻板
不会说2-3个字的短语
不会示意大小便
走路经常跌倒
以上情况均无

Q12:预警征象(可多选)

不会双脚跳
不会模仿画圆
不能与其他儿童交流和游戏
不会说自己的名字
以上情况均无
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九江市妇幼保健院儿童心理行为发育问题预警征象调查问卷
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