输尿管结石远期随访问卷调查

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Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:1. 出院3个月以来，您每天饮水量是多少？

A ＜800 ml

B 800-1500ml

C 1500-2000ml

D ≥2500ml

Q5:2. 出院3个月以来，您平均每天运动多长时间？

A ＜30分钟

B 30-60分钟

C 60-120分钟

D ＞120分钟

Q6:3. 出院3个月以来，您是否定期到泌尿外科门诊复查泌尿系B超？

A 没有

B 复查1次

C 复查2次

D 复查≥3次

Q7:4. 出院3个月以来，您是否定期到泌尿外科门诊复查尿常规？

A 没有

B 复查1次

C 复查2次

D 复查≥3次

Q8:5. 出院3个月以来，您是否有结石复发的情况？

A 没有

B 复发1次

C 复发2次

D 复发≥3次

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