志愿者头皮头发情况调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:您的姓名：

选项1

Q2:您的性别

男

女

Q3:您的年龄：

选项1

Q4:您自我感知自己头皮状态？

A、健康

B、非健康

Q5:您觉得自己头皮存在以下问题吗（可多选）

A、有头屑困扰

B、有头痒困扰

C、头皮油腻

D、头皮干燥

E、其他(请补充)

Q6:请您判断自己属于哪种头屑类型

A、干性头屑：头皮不易出油，轻挠头发会有片状或雪花状的头屑掉落

B、油性头屑：头皮和发根呈油性，头屑为粉末状或点状，颜色发黄，粘附性强

Q7:您觉得您头皮滋养度符合以下哪项描述？（洗头24h后）

A、头皮的到充分的滋养，水油平衡，感觉非常舒适

B、头皮得到轻微的滋养，头皮没有很油或很干,头皮感觉轻微舒适

C、头皮滋养度一般，没有不良现象，但也没有感觉舒适

D、头皮滋养度稍显不足，有轻微不良现象，如紧绷、痒、皮屑等

E、头皮严重缺乏滋养，有明显不良现象，如紧绷、痒、皮屑等

Q8:您觉得您头皮清爽度符合以下哪项描述？（洗头24h后）

A、头皮感觉非常清爽，完全没有黏腻感，仿佛能感受到毛囊在畅快呼吸

B、头皮感觉比较清爽，无黏腻感，但也没有明显毛囊通畅感觉

C、头皮无清爽感，但也不觉黏腻，也无毛囊通畅

D、头皮无清爽感，感觉有点黏腻，仿佛有一层薄薄的油膜覆盖在头皮上

E、头皮完全没有清爽感，感觉非常黏腻，仿佛有一层厚重的油膜覆盖在头皮上

Q9:您是否经常烫染头发（频率1次/年）

A、是

B、否

Q10:您自我感知头发状态

A、健康

B、非健康

Q11:请您说明自我感知头发处于“非健康”状态的原因(可多选)

A、头发干枯无光泽

B、头发油腻，容易粘合

C、发尾分叉

D、头发脆弱，易断发

E、脱发，发际线后移或者中分线变宽

F、其他（请补充）

Q12:您觉得您头发丰盈度符合以下哪项描述？（洗头24h后）

A、头发非常丰盈饱满，柔韧莹亮，清爽蓬松，非常有质感

B、头发还算丰盈，有一定柔韧度和光泽度，不扁塌

C、头发不算丰盈，略贴服，但发丝不算幼细，看不到明显光泽

D、头发有点扁塌，柔韧度略显不足，有点黯哑干枯

E、头发非常扁塌，非常不柔韧，明显黯哑干枯

志愿者头皮头发情况调查表

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