家庭康复需求问卷调查表

为了更精准地帮助您和您的家人，减轻孩子的痛苦，提高康复训练的便利，我们希望了解更多您和孩子在康复训练方面的需求。请详细填写此问卷调查表，感谢您的配合！

Q1:您的孩子在哪个年龄段？

小于3岁

3岁 - 6岁（未满6岁选此选项）

6岁 - 12岁（未满12岁选此选项）

12岁 - 14岁（未满14岁选此选项）

大于14岁

Q2:您的孩子属于哪种类型的残疾？

智力残疾

精神残疾

言语残疾

视力残疾

听力残疾

肢体残疾

多重残疾

Q3:您孩子的残疾等级是什么？

一级

二级

三级

Q4:您的孩子被诊断为什么疾病？

脑瘫

发育迟缓

孤独症谱系障碍

精神发育迟滞

肌性斜颈

脊柱侧弯

其他（请填写疾病名称）

Q5:您一周为孩子做几次康复训练？

每天都做

6次

5次

4次

3次

2次

1次

没时间做

Q6:您每次为孩子做康复训练的时长是多少？

小于1小时

1小时 - 1小时30分钟

1小时31分钟 - 2小时

大于2小时

Q7:您在哪些机构为孩子做康复训练？（如在家训练，可如实填写在家训练）

选项1

Q8:您为孩子做的康复训练项目有哪些？

选项1

Q9:您是否认同孩子进行家庭康复训练？（家庭康复训练是指：专业的人员培训您和家人为孩子做康复训练）

认同并接受家庭康复训练

保持中立态度

可能有作用，但是作用不大

不认同这种家庭康复训练

Q10:您是否愿意参加家庭康复训练的培训？（此培训将教您如何在家给孩子做康复训练。）

愿意

不愿意

Q11:如果开展家庭康复训练的培训，您希望得到的康复支持是什么？（可以多选）

定制个性化家庭康复训练方案

定期康复训练辅导

实时电话辅导

Q12:如果您接受家庭康复训练的培训，您希望培训的频率是？

每月1次

每月2次

每月4次

Q13:您的孩子需要哪方面的康复训练？

大运动训练

手功能训练

语言训练

认知训练

其他训练（请填写具体的训练内容）

Q14:您希望家庭康复训练培训每次多长时间呢？

小于30分钟

30分钟 - 1小时

1小时 - 2小时

大于2小时

Q15:您的职业是什么？

事业机关

商业

工人

无业

其他

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