安馨身体调查问卷

尊敬的安馨家人们：首先感谢您能够在百忙之中抽出时间完成这份问卷；为了对您的身体负责并更全面地了解您在健康方面的需求，我社特意制作了这份问卷，希望能够有针对性的，更加有效地为您制定个性化健康体脂管理方案。请您也认真负责地完成这份健康档案。最后衷心感谢您对我社的信赖~

Q1:您的姓名

选项1

Q2:您的性别

男

女

Q3:您的生日（示例：1995年2月7日）

选项1

Q4:您的身高体重（示例：167cm，75kg）

选项1

Q5:您的联系方式（为了更好地向您反馈）

选项1

Q6:您的微信昵称（如果不介意的话^_^）

选项1

Q7:您的身体五维（如图所示 )1.腰围：肚脐一圈2.小腹：肚脐下8cm处3.胃囊：肚脐上10cm处4.臀围：臀部凸起最高点5.大腿围：大腿根部温馨提示：家里没有皮尺可以等收货后再上传问卷产品中包含皮尺！（请按顺序依次填写~）[图片]

选项1

:分割线

Q8:请问您的工作是？日常有比较大的体力劳动吗？比如需要带娃疯跑或者上班活动量大？（详细的话会更好）

选项1

Q9:您平时的工作时长调查

6小时以内

6~8小时

8~10小时

10小时以上

Q10:您认为自己的工作压力大吗？

压力山大

还能适应

勉强接受

还算惬意

比较轻松

Q11:您认为自己的工作强度

轻度

中度

重度

极度

Q12:您的睡眠时长

5小时以内

5~7小时

7~9小时

9小时以上

Q13:您通常的睡眠时间段（示例：晚10早6）

选项1

Q14:您认为自己的睡眠质量如何？

非常好

还算可以

不是很好

特别不好

Q15:睡眠质量不是很高的原因

难入眠

多梦

早醒

易醒

醒后难入眠

完全失眠

Q16:早餐是否规律

每天吃早餐

偶尔吃早餐

偶尔不吃早餐

几乎不吃早餐

Q17:早餐一般吃什么（比如粥、馒头、面条、面包等）

选项1

Q18:早餐时间及地点（示例：早上7点，家中）

选项1

Q19:午餐一般吃什么（比如米饭，面条，年糕或者其他）

选项1

Q20:午餐时间及地点（示例：中午12点，公司）

选项1

Q21:晚餐是否规律

每天吃晚餐

偶尔吃晚餐

偶尔不吃晚餐

几乎不吃晚餐

Q22:晚餐一般吃什么（比如米饭、面条等）

选项1

Q23:晚餐时间及地点：（示例：晚上7点，家中）

选项1

Q24:是否吃夜宵

经常

偶尔

几乎不吃

Q25:夜宵一般吃什么（比如烧烤，冷饮之类的）

选项1

Q26:您的口味如何？（含盐量）

偏清淡

咸淡合宜

稍微咸

比较咸

非常咸

Q27:口味偏好

喜咸

喜辣

喜酸

喜甜

喜油

Q28:是否饮酒

否

是

Q29:饮酒类型

啤酒

红酒

黄酒

白酒

洋酒

Q30:饮酒量（平均每次饮酒量）（啤酒几听或几瓶，白酒多少瓶等等）

选项1

Q31:每日饮水量

800ml以内

800~1000ml

1000~1500ml

1500~2000ml

2000ml以上

Q32:平日主要饮食来源

自己做

家人做

食堂

外卖

Q33:请上传您的体脂秤数据截图：需要有显示：（体重、体脂率、肌肉含量、水份、蛋白质、基础代谢等重要数据）

选择文件上传

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Q34:下面开始了解您的健康状况及家族史您是否做好准备了？

是的

还没

Q35:心脑疾病

有

无

Q36:心脑疾病具体症状

具体病名

病程

使用药物

Q37:高血压

有

无

Q38:高血压具体症状

病程

收缩压/舒张压 mmHg

使用药物

Q39:低血压

有

无

Q40:低血压具体症状

病程

收缩压/舒张压 mmHg

使用药物

Q41:高血脂

有

无

Q42:高血脂具体症状

病程

使用药物

Q43:高血糖

有

无

Q44:高血糖具体症状

病程：

空腹血糖： mmol/L

餐后血糖： mmol/L

使用药物

Q45:低血糖

有

无

Q46:低血糖具体症状

病程

空腹血糖： mmol/L

餐后血糖： mmol/L

是否经常头晕，具体描述一下

Q47:痛风

有

无

Q48:痛风具体症状

尿酸（）umol/L

多久未发作

Q49:甲状腺疾病

有

无

Q50:甲状腺疾病具体症状

甲减还是甲亢

病因

是否有切除如若切除请说明具体时间以及半切还是全切

Q51:肾功能不全

有

无

Q52:肾功能不全具体症状

1.慢性肾炎发病时间，简述症状

2.肾结石多久未发作

3.其他肾病

Q53:肝功能不全

有

无

Q54:肝功能不全具体症状

1.慢性肝炎发病时间，简述症状

2.脂肪肝程度（轻度，中度，中度）

3.其他肝病请简要描述

Q55:胆部疾病

有

无

Q56:胆部疾病具体症状

1.胆囊炎多久未发作

2.胆结石多久未发作

3.胆囊切除切除时间

Q57:胃痛

有

无

Q58:胃病具体症状

1.多久未发作

2.胃病类型

Q59:月经是否规律正常（男性请忽略）

是

否

Q60:月经不调具体症状（包含特殊群体：哺乳期妈妈）

1.持续时间（）天

2.周期（）天

3.经量

4.痛经程度

5.初潮岁数

6.如果您是哺乳期，孩子多大？奶量如何？（非哺乳期不答）

Q61:贫血

是

否

Q62:贫血具体症状

血红蛋白： g/L

病程

Q63:是否便秘

是

否

Q64:排便频率

选项1

Q65:心理精神类病史

有

无

Q66:具体病症

1.心理精神类疾病名称

2.病程

3.使用药物

Q67:手术史

有

无

Q68:具体手术

1.手术名称

2.手术时间

Q69:化疗史

有

无

Q70:具体疾病化疗

1.化疗名称

2.化疗时间

Q71:其他病史

过敏史

荨麻疹

多囊卵巢综合征

其它需补充

Q72:其他上面未提及的病史

选项1

Q73:其他减肥史

有

无

Q74:减肥经历

1.历程时间

2.多久前（具体时间段）

3.饮食情况（请简单叙述一下）

Q75:目前是否使用某种药物或保健品？

有

无

Q76:药物或保健品名称

选项1

:感谢您的认真填写，祝您生活愉快~

安馨身体调查问卷

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