预防未成年人饮酒调查问卷 - 问卷调查调研模板

Q1:您的性别是

男

女

Q2:您的年龄为

18岁以上

18岁以下

Q3:您喝过酒吗？

是

否

Q4:您最近30天内是否喝过酒？

是

否

Q5:在过去一年内，您的饮酒频率是：

没喝过

少于每月1次

每月2-4次

每周2-4次

大于每周4次

Q6:您饮酒时大约每次喝多少（1杯相当于1听或半瓶啤酒，1盅白酒，1杯葡萄酒或黄酒）：

小于1杯

1-2杯

2-4杯

大于或等于5杯

Q7:您是否有过1-2小时内连续喝5杯以上酒的情况？（杯的度量参照上题）

是

否

Q8:您过去是否有过醉酒经历（出现头晕、头疼、嗜睡等）？

是

否

Q9:您饮酒时大多数情况是在哪里？

自己或朋友的家

餐馆

酒吧

学校

Q10:您饮酒时大多数情况下是跟谁一起？

父母家人

朋友同学

独自饮酒

Q11:父母对你喝酒的态度是：

任何时候都不可以喝

只允许在特殊场合或父母陪伴时喝

有时允许我喝

只要我想喝就可以喝

Q12:有关未成年人饮酒的教育您主要是从哪里获得的？

从来没有

父母

学校

朋友

Q13:您第一次喝酒的年龄是：

小于12岁

12-14岁

14-16岁

16-18岁

大于18岁

Q14:第一次喝酒的原因是：

跟家人一起喝

拉近跟朋友的关系

开心

对味道好奇

出于对他人的尊重

Q15:您第一次喝酒时，曾有人鼓励你饮酒吗？

没有

朋友

父亲

母亲

其他亲人

Q16:您是否认同未成年人饮酒对未成年人的身心有不良影响？

肯定会

不会

不确定

Q17:您对自己未成年孩子的饮酒态度是:

任何时候都不可以喝

只允许在特殊场合或父母陪伴时喝

有时允许孩子喝

如果孩子想喝就可以喝

Q18:您在孩子多大的时候对他们做过有关饮酒对未成年人影响的教育:

没有做过

8岁以前

8-10岁

10-12岁

12-14岁

14-16岁

16-18岁

Q19:您认为目前中国未成年人饮酒状况如何？

良好

一般，有待提高

很差，几乎没人在乎

Q20:当您在亲朋聚会或者社交场合看到未成年人的饮酒行为，您是否会制止或劝告？

肯定会

不会

不确定

Q21:您是否了解《未成年人保护法》中规定：禁止向未成年人出售烟酒，对难以判明是否已成年的，应当要求其出示身份证件。

是

否

Q22:您是否在购买酒精类产品是被要求出示身份证件的经历？或者看到过商家向别人要求出示身份证件的经历？

是

否

Q23:您认为对要求一个看起来像是成年人且举止得当的人出示身份证件，您的接受度是：（程度选择0-9；0为不能接受，9为可以接受）

选项1

Q24:您认为是否有必要提高中国目前对待未成年人饮酒的态度？

很有必要

没有必要

无所谓

Q25:姓名

A1

Q26:手机

A1

Q27:地址

省份

城市

区/县

街道