德懿堂就诊预约登记表

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Q1:您怎么称呼

选项1

Q2:联系电话

A1

Q3:您想治疗哪种疾病？

痤疮（青春痘）

各类皮炎

黑变病

湿疹

黄褐斑

尖锐湿疣

荨麻疹

玫瑰糠疹

脱发

其他

Q4:您准备哪天过来

日期

Q5:您过来的大致时间

时

分

Q6:备注

选项1

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