龙口市中医医院预约登记表

我院已开展预约诊疗服务，预约方式分别为：1、现场预约（门诊一楼导诊台有专人负责来院咨询预约诊疗）2、电话预约（统一对外电话：0535-8549735）3、微信预约（在微信公众号聊天框回复“预约”即可填写预约表）。

Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:您的年龄

选项1

Q4:您的病情描述

选项1

Q5:你要预约的医师姓名

选项1

Q6:您的咨询时间（年、月、日）

选项1

Q7:您要预约的时间（年、月、日）

选项1

Q8:您的家庭住址

省份

城市

区/县

街道

Q9:联系电话

A1

Q10:备注

选项1

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