青大附院西海岸院区血液净化室MHD患者摄食调查

请您上机后帮助完成调查MHD患者摄食调查问卷,非常感谢!

Q1:患者姓名

A1

Q2:患者性别

Q3:患者年龄

A1

Q4:身高(cm)

选项1

Q5:体重或干体重(kg)

A1

Q6:每天摄入主食(g)

A1

Q7:每天摄入鸡蛋(个)

选项1

Q8:每天摄入牛奶(ml)

选项1

Q9:每天摄入肉/肥肉(g)

选项1

Q10:每天摄入蔬菜(g)

选项1

Q11:每天水果摄入(g)

选项1

Q12:每天油摄入(g)

选项1

Q13:原发病

选项1

Q14:每周透析时长

选项1

Q15:每月低血压发生次数(翻看近一月透析记录单)

选项1

Q16:每月50%葡萄糖用量(ml)

选项1

Q17:是否高糖透析

Q18:透析时间上午/下午/晚上?

选项1

Q19:透析前是否正常早餐/午餐/晚餐?

选项1

Q20:透析中加餐:是/否?

选项1

Q21:透析中加餐时间

上机即食
上机1小时
上机1.5小时
上机2小时
上机2.5小时
上机3小时
上机3.5小时

Q22:加餐食物种类

选项1

Q23:加餐食物量

选项1

Q24:透析后是否疲惫?

选项1

Q25:透析日较非透析日饮食变化情况:增加/减少/无变化

选项1

Q26:近一次上机血压

选项1

Q27:近一次上机心率

选项1

Q28:每周透析频次

选项1

Q29:每周加餐频率:1次/2次/3次

选项1

Q30:近一次加餐前半小时血压(不加餐直接写无)

选项1

Q31:近一次加餐前半小时心率(不加餐直接写无)

选项1

Q32:近一次加餐后半小时血压(不加餐直接写无)

选项1

Q33:近一次加餐后半小时心率(不加餐直接写无)

选项1

Q34:近一次加餐后1小时血压(不加餐直接写无)

选项1

Q35:近一次加餐后1小时心率(不加餐直接写无)

选项1

Q36:近一次加餐后2小时血压(不加餐直接写无)

选项1

Q37:近一次加餐后2小时心率(不加餐直接写无)

选项1

Q38:近两次加餐前半小时血压

选项1

Q39:近两次加餐前半小时心率

选项1

Q40:近两次加餐后半小时血压

选项1

Q41:近两次加餐后半小时心率

选项1

Q42:近两次加餐后1小时血压

选项1

Q43:近两次加餐后1小时心率

选项1

Q44:近两次加餐后2小时血压

选项1

Q45:近两次加餐后2小时心率

选项1

Q46:6个月前体重

选项1

Q47:1年前体重

选项1

Q48:SAG评分

A级 营养良好
B级轻中度营养不良
C级严重营养不良
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