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临床研究病历问卷调查
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次问卷调查,现在我们就马上开始吧!
Q1:个人基本信息
填空1    ____________
填空2    ____________
填空3    ____________
填空4    ____________
填空5    ____________
填空6    ____________
填空7    ____________
填空8    ____________
填空9    ____________
Q2:近期不适
近期体重下降
近期身材变矮
头晕
乏力
骨痛
尿路结石,肾结石
便秘
胃溃疡
恶心呕吐
腹胀腹泻
失眠
嗜睡
精神症状
多饮多尿
口干
急性胰腺炎
Q3:现病史
吸烟史
饮酒史
高钙血症
低磷血症
高PTH血症
高脂血症
Q4:有无骨质疏松
无,在1SD以内
骨质减少 降低1.0~2.5SD
骨质疏松症 降低2.5个标准差以上
严重骨质疏松症 降低2.5个标准差以上并伴有1个或1个以上的脆性骨折
Q5:既往史
初潮年龄
月经周期
月经持续时间
月经不规律
是否妊娠
母乳喂养
绝经
吸烟史
饮酒史
骨折,部位,扁骨or长骨
高脂血症
高血压
心脏病
脑血管病
肾脏疾病
糖尿病
肝脏疾病
药物过敏史
食物过敏史
近期药物应用史(干扰矿物质代谢的药:合成代谢类固醇,糖皮质激素,抗惊厥药,利尿剂,治疗骨质疏松的药物--阿仑膦酸盐等)
Q6:您还有什么其他疾病?
    ____________
Q7:家族史
骨质疏松
高钙血症
糖尿病
高血压
心脑血管疾病
其他
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