老年记忆障碍调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:您或您的家人是否有以下情况 (多选)

记忆力减退，如炒菜放两次盐。

不记得今天几号，星期几，在哪个省份。

语言表达困难，说话或写句子让人无法理解。

处理熟悉的事情比较困难，如不知道穿衣顺序

常把东西放在不合适的地方。

Q2:您或您的家人是否有以下情况 (多选)

曾患神经系统疾病，如中风，帕金森，癫痫等。

患精神类疾病，抑郁或瞻望等。

Q3:年龄：

选项1

Q4:记忆力减退时间是否超过12个月：

选项1

Q5:文化程度：

选项1

Q6:是否有稳定照料者？

选项1

Q7:联系方式：

选项1

老年记忆障碍调查问卷

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