精子DNA碎片率与妊娠结局的调查

您好!我们是中山大学孙逸仙纪念医院生殖科男科实验室,由于之前此电话号码的主人在中山大学孙逸仙纪念医院做精液检查,我们现在回访您和您伴侣的妊娠情况,请您花几分钟时间完成以下问卷。

Q1:请再次输入您的电话号码,以便我们今后统计

选项1

Q2:你总共做过几次精液检查?

1次
2次
3次
4次

Q3:最后一次精液检查是什么时候?

2015年
2016年
2017年
2018年
2019年

Q4:女方是在最后一次精液检查前怀孕还是检查后怀孕?

检查前
检查后
检查前后均怀孕过
检查前后均未怀孕过

Q5:精液检查前,多久怀过孕?

1~3月
4~6月
7~9月
10~12月
大于或等于12月

Q6:精液检查后多久女方开始怀孕?

1~3月
3~6月
6~12月
大于12月

Q7:精液检查后怀孕有否流产

Q8:精液检查后,于怀孕多少个月时流产?

1~3月
3~7月

Q9:精液检查后的怀孕次数

0次
1次
2次
3次
大于或等于4次

Q10:女方资料:

填空1
填空2
填空3

Q11:女方不孕病史

Q12:下列不孕因素是否与你们有关(可多选)

男方因素
女方多重因素
排卵障碍
输卵管及盆腔因素
子宫内膜异位症
原因不明
双方因素

Q13:女方怀孕次数

0次
1次
2次
3次
大于或等于4次

Q14:女方第一次怀孕时间

2015年
2016年
2017年
2018年
2019年

Q15:第一次妊娠

自然妊娠
试管婴儿

Q16:方式

第1代试管婴儿
第2代试管婴儿
第3代试管婴儿

Q17:自然妊娠后是否足月妊娠

Q18:试管婴儿后是否足月妊娠

Q19:妊娠多久流产

1~3月
4~7月

Q20:流产原因

有查
未查

Q21:流产因素(可多选)

胚胎因素:绒毛染色体异常
母体因素:全身疾病
母体因素:生殖器官异常
母体因素:内分泌
母体因素:免疫因素
其他(请列举)

Q22:流产方式

人工流产
自然流产

Q23:胎儿娩出方式

剖宫产
阴道自然分娩

Q24:女方第二次怀孕时间

2015年
2016年
2017年
2018年
2019年

Q25:第二次妊娠

自然妊娠
试管婴儿

Q26:方式

第1代试管婴儿
第2代试管婴儿
第3代试管婴儿

Q27:自然妊娠后是否足月妊娠

Q28:试管婴儿后是否足月妊娠

Q29:妊娠多久流产

1~3月
4~7月

Q30:流产原因

有查
未查

Q31:流产因素(可多选)

胚胎因素:绒毛染色体异常
母体因素:全身疾病
母体因素:生殖器官异常
母体因素:内分泌
母体因素:免疫因素
其他(请列举)

Q32:流产方式

人工流产
自然流产

Q33:胎儿娩出方式

剖宫产
阴道自然分娩

Q34:女方第三次怀孕时间

2015年
2016年
2017年
2018年
2019年

Q35:第三次妊娠

自然妊娠
试管婴儿

Q36:方式

第1代试管婴儿
第2代试管婴儿
第3代试管婴儿

Q37:自然妊娠后是否足月妊娠

Q38:试管婴儿后是否足月妊娠

Q39:妊娠多久流产

1~3月
4~7月

Q40:流产原因

有查
未查

Q41:流产因素(可多选)

胚胎因素:绒毛染色体异常
母体因素:全身疾病
母体因素:生殖器官异常
母体因素:内分泌
母体因素:免疫因素
其他(请列举)

Q42:流产方式

人工流产
自然流产

Q43:胎儿娩出方式

剖宫产
阴道自然分娩

Q44:女方第四次怀孕时间

2015年
2016年
2017年
2018年
2019年

Q45:第四次妊娠

自然妊娠
试管婴儿

Q46:方式

第1代试管婴儿
第2代试管婴儿
第3代试管婴儿

Q47:自然妊娠后是否足月妊娠

Q48:试管婴儿后是否足月妊娠

Q49:妊娠多久流产

1~3月
4~7月

Q50:流产原因

有查
未查

Q51:流产因素(可多选)

胚胎因素:绒毛染色体异常
母体因素:全身疾病
母体因素:生殖器官异常
母体因素:内分泌
母体因素:免疫因素
其他(请列举)

Q52:流产方式

人工流产
自然流产

Q53:胎儿娩出方式

剖宫产
阴道自然分娩

Q54:女方最近一次怀孕时间

2015年
2016年
2017年
2018年
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