信息登记表（求助，建议，投诉）

感谢您能抽出几分钟时间来填写以下内容，现在我们就马上开始吧！

Q1:单选题

求助

建议

举报

Q2:姓名

A1

Q3:称呼

A1

Q4:联系方式（手机，qq等）

A1

Q5:联系方式（手机，qq等）

A1

Q6:邮箱

A1

Q7:学校地址

省份

城市

区/县

街道

Q8:您现在的位置在哪？

地址

经度

纬度

Q9:暴力类型

肢体暴力（殴打，撕扯)

语言暴力(辱骂，诽谤）

冷暴力（孤立，歧视）

其他（简单说明类型）

Q10:暴力来源

教师

同学

其他（简单描述）

Q11:基本案情（起因，经过，结果，现在的状况）

选项1

Q12:是否告知家长，及老师

是

否

Q13:家长或老师的态度及处理意见

选项1

Q14:原因，为什么不告诉

选项1

Q15:班主任姓名

A1

Q16:班主任联系方式

A1

Q17:相关附件

选择文件上传

Q18:投诉或者建议

选项1

信息登记表（求助，建议，投诉）

关于

1年前

更新

2

频次

18

题目数

分享