预防接种服务满意度调查问卷

尊敬的儿童家长：为了使您得到周到、真诚、满意的预防接种服务，麻烦您在百忙之中给我们宁陵县疾病预防控制中心预防接种门诊的服务提出您的宝贵建议或意见，我们将对您的建议或意见认真研究、积极整改，以进一步提高服务质量。

Q1:您的性别

男

女

Q2:您的姓名和年龄

选项1

Q3:文化程度

文盲

小学文化

初中文化

高中及以上

Q4:与接种者关系

本人

儿童家长

其他

Q5:居住区域

城区

农区

Q6:户口所在地

本县

宁陵县以外地区

Q7:在本地居住时间

≤3个月

3个月--1年

一年以上

Q8:您对接种医生的服务态度是否感到满意

满意

基本满意

一般

不满

Q9:您对接种医生的服务质量是否感到满意

满意

基本满意

一般

不满

Q10:接种过程中是否向您发放过健康教育宣传资料

满意

基本满意

一般

不满

Q11:您对接种医生发放的健康教育宣传资料是否感到满意

满意

基本满意

一般

不满

Q12:请问您对接种门诊的接种流程感到满意吗

满意

基本满意

一般

不满

Q13:请问您对接种门诊的整体环境感到满意吗

满意

基本满意

一般

不满

Q14:您对我们接种工作的意见和建议

选项1

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