媋致产品使用前调查表
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媋致产品使用前调查表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，请务必按照自己的情况准确答题，现在我们就马上开始吧！
Q1:您的姓名是？
选项1
Q2:您的性别是（单选）
男
女
Q3:您的生日是
选项1
Q4:您所在的省份
选项1
Q5:您所在的城市
选项1
Q6:您的职业是：
选项1
Q7:您的微信昵称是：
选项1
Q8:您的电话是：
选项1
Q9:您的身高是（cm）
选项1
Q10:您的体重是（kg）
选项1
Q11:您的腰围是：（cm）
选项1
Q12:您近期有节食减肥吗？（单选）
近三个月有
近期无
没节食
Q13:您的日常活动量？（单选）
高（如每周运动四次，或职业运动量）
中（如每周运动2次以上）
低（基本不运动）
Q14:您希望塑形的部位（可多选）
手臂
腰部小蛮腰
腹部马甲线
臀部翘臀
大腿小腿
全身
Q15:您是否有以下情况（可多选）
a.产后6个月-12个月
b.低血压
c.低血糖
d.高血压
e.高血糖
f糖尿病
g.高血脂
h.胆结石
i.肝肾脏有问题
j.痛风
k.胰腺功能不足
l.年龄50岁以上
m.哺乳期且宝宝未添加辅食
n.心脏病患者：心肌梗塞，心绞痛等
o.心脏疾病或装有心脏起搏器
p.抽烟
q.喝酒
r.皮肤有痒疹，淤块
s.手术史（填写手术部位）
t.以上全无
Q16:您的手脚温度?（单选）
a.冰凉
b.偏热
c.正常
Q17:大便稀还是硬，粘不粘马桶，颜色和量，几天一次？（多选）
a.稀
b.硬
c.粘马桶
d.不粘马桶
e.量多
f.量一般
g.量少
h.一天一次
i.一天多次
j.两天一次
k.三天一次
l.三天以上一次
Q18:您的小便情况（单选）
a.小便黄
b.小便清色白
其他
Q19:您的手脚易出汗吗？（单选）
a.容易
b.不容易
Q20:夜尿多或者尿频尿急吗?（多选）
a.夜尿多
b.夜尿少
c.无夜尿
d.尿频
e.尿急
f.不尿频尿急
Q21:您的睡眠质量如何（可多选）
a.好
b.多梦
c.难入睡
d.半夜易惊醒
e.睡眠不深
f.嗜睡无精神
g.精力充沛
Q22:您吃完东西肚子胀吗 （单选）
胀
不胀
Q23:您的食欲如何？（可多选）
食欲强
食欲弱
食欲正常
偏食
不偏食
嗳气吞酸
Q24:您的口腔情况？（可多选）
口臭
口干
口淡无味
口苦
正常
其他
Q25:您的情绪情况（可多选）
易悲
易怒
易喜
易惊
多愁善感
长吁短叹
Q26:您的睡眠习惯：每天一般几点睡觉？（单选）
20点
21点
22点
23点
24点
次日1点
次日2点
次日3点及以后
Q27:您一般早上几点起床？（单选）
4点
5点
6点
7点
8点
9点
10点
11点
12点及以后
Q28:您的睡眠质量如何？（单选）
很好（倒床就睡，且一觉睡到天亮）
较好（易入睡，且梦少睡眠程度较深）
一般（半小时内能入睡，夜里只醒一两次）
较差（一般需要半小时以上才能入睡，夜里醒两次以上，且梦多）
很差（一般需要一两个小时以上才能入睡，睡眠程度浅，易惊醒，且梦多）
Q29:请点击下方，上传您的舌苔照片
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