黄褐斑患者调查问卷
关于
1年前
更新
0
频次
15
题目数
分享
有问题？问问AI帮你修改 改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷
黄褐斑患者调查问卷
谢谢您的回答！！！
Q1:姓名
A1
Q2:性别
男
女
Q3:手机
A1
Q4:您是否愿意参加黄褐斑相关临床试验
是
否
Q5:您的年龄是？
选项1
Q6:您的工作是
室内工作
室外工作
Q7:您的黄褐斑有多久了？
选项1
Q8:您的黄褐斑主要分布在哪些区域
颧部
额部
两颊
下巴
颧部、额部、两颊、下巴分散分布
Q9:是否有黄褐斑家族史（父母、直系亲属中有黄褐斑的病史）？
是
否
Q10:发病前一年是否有怀孕妊娠史？
是
否
Q11:发病前是否有长期日光暴露史？
是
否
Q12:日常防晒方式是？
基本不防晒
有太阳时使用遮阳伞/帽子，阴雨天基本不防晒
有太阳时使用遮阳伞，防晒霜，阴雨天基本不防晒
每个季节都使用防晒霜，夏天会同时使用遮阳伞帽子等
每个季节都使用防晒霜，并按时补涂
Q13:黄褐斑发病前是否得过甲状腺类疾病
是
否
Q14:黄褐斑发病前是否使用过激素类药物
外用过激素类药物
口服过激素类药物
既外用过也口服过激素类药物
否
Q15:您之前是否做过黄褐斑相关治疗（医院，美容院）
3个月内做过
6个月内做过
1年内做过
2年内做过
2年之前做过
从未治疗过
联系我们
在线客服
客服专线 4006-700-778
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号