膏方服用用户信息登记表
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膏方服用用户信息登记表
为保证膏方服用可以产生更好的效果，请您严谨答题
Q1:推拿班学员信息（第几期+学员姓名）
选项1
Q2:膏方服用人实名制信息
姓名
身份证号码
Q3:膏方服用人性别
男
女
Q4:膏方服用人其他基本信息
年龄
身高
体重
Q5:脸部正面（需光线良好，原相机拍摄）
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Q6:舌苔照片（需光线良好，原相机拍摄）
选择文件上传
Q7:舌下照片（需光线良好，原相机拍摄）
选择文件上传
Q8:小腿皮肤照片（需光线良好，原相机拍摄）
选择文件上传
Q9:膏方服用人最痛苦的症状或者最需要调理的问题是什么？（尽量详细描述）
选项1
Q10:膏方服用人睡眠情况
容易失眠
多梦
睡眠较好
Q11:有无过敏
有
无
Q12:是否怕冷或怕热
正常
怕冷
怕热
Q13:日常说话以及声音情况（可多选）
声音低沉
声音洪亮
喜欢说话
不喜欢说话
说话时咽喉无明显不适
说话时咽喉有明显不适
Q14:日常出汗情况（可多选）
出汗正常
无汗，运动时出汗也较少
有汗，容易大汗淋漓
有汗，睡觉容易盗汗
Q15:手部情况
手部温度正常，无手脚发麻情况
手部常常觉得比较热
手部常常觉得比较冷
常常有手脚发麻情况
Q16:大小便情况（可多选）
大小便都正常，以下情况均没有
时常会拉肚子
有拉稀情况
拉稀情况下大便粘臭
拉稀情况下大便没什么味道
有便秘情况
有便血情况
小便颜色赤黄
小便颜色清白
有小便不畅或不禁的情况
尿血
Q17:饮食胃口情况
胃口很好，饭后无不适
胃口不好，常常没有食欲
经常容易饿
饭后容易腹胀
Q18:以下哪个词能描述你常常有的心情
喜悦
愤怒
忧郁
思虑
悲伤
恐惧
惊悸
Q19:身体还有以下哪些症状？（可多选）
乏力倦怠
头重脚轻
少言懒言
嗜卧
时冷时热
长期低烧
淋巴结肿大
胸骨刺痛
站立容易累
梦遗
早泄
阳痿
不孕
发热出汗
哮踹
咳嗽
气短
有痰
打嗝
呕逆
恶心
经常流鼻血
经常牙龈出血
肢体震颤
肢体僵硬
Q20:饮水情况（可多选）
经常觉得口渴
喜欢喝热的水
喜欢喝冷的水
口渴后喝水不能解渴
Q21:是否有去医院检查，查出什么？有没有什么既往病史？
选项1
Q22:是否头痛？什么情况下头痛？（比如：着凉的时候；压力打的时候；生气的时候）
选项1
Q23:女性生理情况（女性填写）
月经情况：（月经量：多，少；月经颜色：暗，红、淡）
月经粘稠度（清稀、有血块、痛经、漏泄）
白带情况（有，无，多，少，白，黄，腥，臭）
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