路桥区宫颈癌预防疫苗调查问卷

Q1:你的出生年月

日期

Q2:你的学校是

选项1

Q3:你是否了解宫颈癌？

是

否

Q4:你是否了解高危型HPV病毒长期感染是导致宫颈癌的元凶？

是

否

Q5:你是否了解HPV病毒第一个感染高峰期为15-24岁

是

否

Q6:你是否了解接种HPV疫苗可以有效预防宫颈癌？

是

否

Q7:你是否了解性生活前接种HPV疫苗的最佳年龄？早接种，早预防。

是

否

Q8:你是否有计划接种HPV疫苗？

计划接种

没有计划

Q9:HPV疫苗全程接种为三针，如果医院出资减免一针疫苗费用，你是否愿意接种HPV疫苗？

愿意

不愿意

Q10:你不愿意接种的原因是什么？

费用高

年龄还小

没有必要

对安全性有顾虑

对有效性有顾虑

其他

Q11:你的姓名

A1

Q12:你的联系方式（方便通知您接种优惠信息）

A1

路桥区宫颈癌预防疫苗调查问卷

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