春苗慈善基金会复杂先心患儿需求调研问卷

:一.孩子和受访者基本信息

Q1:孩子姓名

Q2:孩子年龄

Q3:孩子性别

Q4:孩子家乡

Q5:孩子民族

Q6:您是孩子的

Q7:您的年龄

Q8:您的文化程度

Q9:在京治疗期间，孩子最主要照顾者

Q10:来京至今时间

Q11:在京期间，每天租房多少钱

:二.病情诊断和病情告知

Q12:孩子的病情诊断（可多选）

Q13:孩子在这次治疗过程中，有反复出入院的情况吗?

Q14:孩子知道她/他生病吗？

Q15:孩子知道她/他为什么住院吗？

Q16:您想让孩子知道关于生病、住院和手术的事情吗？

Q17:您会和孩子说治疗过程和手术过程吗？

Q18:如果您要告诉孩子关于生病、住院和手术的情况，您会用什么方式？ (可多选)

:三、孩子的适应情况和需求

Q19:孩子目前的治疗阶段

Q20:孩子术后至今多少天

Q21:孩子在本次治疗过程中的适应情况

Q22:孩子目前的精神状态

Q23:孩子入院前后的变化（可多选）

Q24:孩子在病房经常做什么（可多选）

Q25:您觉得孩子目前除了治疗以外，还有什么需求（可多选）

Q26:孩子在家时最喜欢做什么

Q27:孩子有什么心愿

:四.家长的照顾状态和支持系统

Q28:家长在京照顾孩子的状态(可多选)

Q29:孩子本次住院期间，家长有没有时间放松

Q30:如果有时间放松，是如何实现的（请按受访者描述填写）

Q31:在京治疗期间，家长和孩子在一起时，两个人会做些什么(可多选)

Q32:孩子在京治疗期间，你们家获得过哪些人的支持 (可多选)

Q33:孩子在京治疗期间，你们家获得过什么形式的支持 (可多选)

:五.对春苗社工的服务期待

Q34:您所知道的春苗社工服务有哪些(可多选)

Q35:在住院期间，您愿意接受春苗社工的病房陪伴或者病房活动吗

Q36:您希望春苗社工的病房活动安排在什么时间合适

Q37:除了以上这些，您还有其他想告诉我们的吗？