孕期MR调查问卷 - 问卷调查调研模板

Q1:本机构性质

综合医院

专科医院

Q2:专科医院性质

妇幼保健院

妇女儿童医院

妇产科医院

儿童医院

其他

Q3:医院等级

三级甲等

三级乙等

二级甲等

二级乙等

其他

Q4:机构用于产前检查的MR设备数量

0

1

2

3

4

5

6

8

Q5:机构用于产前检查的MR设备

1.5T

3.0T

其他

Q6:1.5T MR设备

品牌

型号

Q7:3.0T MR设备

品牌

型号

Q8:其他 MR设备

品牌

型号

Q9:是否为产前诊断中心、产前诊断机构

产前诊断中心

产前诊断机构

产前筛查机构

其他

Q10:机构MR诊断技师、医师产前诊断相关培训情况

是否参加产前诊断培训

是否获得产前诊断证书

国内外证书获得情况

Q11:产前诊断培训单位名称

选项1

Q12:产前诊断培训证书名称

选项1

Q13:机构开始开展产前MR诊断时间

日期

Q14:机构开展产前诊断起年均检查孕妇人次

填空1

填空2

Q15:产科及产前超声基线数据

填空1

填空2

填空3

Q16:本机构开展产前诊断孕周

13周及以上

18周及以上

20周及以上

22周及以上

其他

Q17:本机构孕期MR检查内容及项目

胎盘部位

胎位

子宫

脐带

其他

Q18:本机构孕期MR检查方法

针对性检查

多系统筛查

Q19:针对性胎儿检查常规开展部位

胎儿脑部

胎儿颅面部

胎儿颈部

胎儿胸部

胎儿腹部

胎儿骶尾部

胎儿四肢

胎儿心脏

胎儿大血管

胎儿脊柱

其他

Q20:本机构孕期MR检查诊断测量包括

胎盘厚度

胎盘位置

宫颈管长度

颅骨双顶径

脑双顶径

小脑半球横径

小脑蚓部径线

侧脑室宽度

透明隔腔宽度

胆囊大小

肠道宽度

肾盂宽度

股骨长度

其他

Q21:检查前是否签署知情同意书

书面

口头

否

Q22:书面知情同意书请上传照片或其他任意文本格式

选择文件上传

Q23:是否镇静（请说明原因）

是

否

Q24:是否屏气（请说明原因）

是

否

Q25:是否用门控（请说明原因）

是

否

:分割线

Q26:神经系统-扫描序列

T1WI-单次激发扰相梯度回波

T1WI-三维容积内插快速梯度回波序列

T2WI-单次激发快速自旋回波

T2WI-平衡稳态自由进动

DWI-否

其他序列

Q27:神经系统-扫描体位

冠状位

矢状位

轴位

Q28:神经系统-扫描参数

填空1

填空2

填空3

:分割线

Q29:心胸部-扫描序列

T1WI-单次激发扰相梯度回波

T1WI-三维容积内插快速梯度回波序列

T2WI-单次激发快速自旋回波

T2WI-平衡稳态自由进动

DWI-否

其他序列

Q30:心胸部-扫描体位

冠状位

矢状位

轴位

Q31:心胸部-扫描参数

填空1

填空2

填空3

:分割线

Q32:脊柱-扫描序列

T1WI-单次激发扰相梯度回波

T1WI-三维容积内插快速梯度回波序列

T2WI-单次激发快速自旋回波

T2WI-平衡稳态自由进动

DWI-否

其他序列

Q33:脊柱-扫描体位

冠状位

矢状位

轴位

Q34:脊柱-扫描参数

填空1

填空2

填空3

:分割线

Q35:四肢或其他-扫描序列

T1WI-单次激发扰相梯度回波

T1WI-三维容积内插快速梯度回波序列

T2WI-单次激发快速自旋回波

T2WI-平衡稳态自由进动

DWI-否

其他序列

Q36:四肢或其他-扫描体位

冠状位

矢状位

轴位

Q37:四肢或其他-扫描参数

填空1

填空2

填空3

:分割线

Q38:脑部-针对性扫描常规观察信息

丘脑

脑干

小脑半球 

小脑蚓部

后颅窝池 

透明隔

胼胝体

侧脑室

三脑室

脑沟

嗅球

Q39:面耳颈部-针对性扫描常规观察信息

唇

眼

鼻

耳

颈部

Q40:胸部-针对性扫描常规观察信息

双肺

心脏位置

膈肌

气道

Q41:心脏-针对性扫描常规观察信息

左心房

右心房

左心室

右心室

二尖瓣

三尖瓣

房间隔

卵圆孔瓣

室间隔

主动脉

肺动脉

主动脉弓

动脉导管

上腔静脉

下腔静脉

肺静脉

Q42:腹部-针对性扫描常规观察信息

腹壁连续性

肝 

脾

胃

双肾

脐带腹壁入口 

胆囊

膀胱

Q43:脊柱-针对性扫描常规观察信息

脊柱走向与排列 

椎体形态及大小

Q44:四肢-针对性扫描常规观察信息

检查一侧股骨并测量

检查四肢所有长骨

掌骨

指/趾

Q45:胎儿附属物检查-针对性扫描常规观察信息

胎盘位置

胎盘厚度

胎盘成熟度

脐带血管数目

脐带插入点

Q46:孕妇子宫-针对性扫描常规观察信息

宫颈内口

子宫肌瘤位置及大小

Q47:本机构是否对MR产前检查的孕妇进行随访?

所有检查孕妇都随访

随访可疑阳性病例

随访部分可疑病例

没有随访

Q48:随访方式有哪些

电话随访

信件随访

门诊随访

住院病人直接随访

入户随访

其他

Q49:本机构MR产前检查是否保存“怀疑有畸形胎儿的图像”

保存所有MR检查胎儿的图像

不保存

Q50:本机构对MR产前检查出可疑阳性病例通常以何种方式转诊?

建议到指定机构进行产前诊断，由卫生计生行政部门或医疗机构之间进行协调

建议到指定机构进行产前诊断，由孕妇自行联系

只建议孕妇进行产前诊断，其他方面如诊断机构均未作出任何建议，由孕妇自行决定

其他

Q51:您认为目前MR产前诊断工作主要存在哪些问题?

选项1

Q52:您认为采取哪些措施来改进MR产前诊断工作?

选项1