留守妇女调查问卷
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留守妇女调查问卷
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，我们将对您填写的情况严格保密，希望能获得您真实的反馈！委托方：巴东县民政局承接机构：巴东县以及人社会工作服务中心
Q1:请填写以下信息
填空1
填空2
填空3
填空4
Q2:家庭住址
选项1
Q3:填写此问卷人员
服务对象本人
邻居
亲戚朋友
村委会工作人员
志愿者
社工机构工作人员
Q4:你需要赡养的老人
没有
1位
2位
3位
4位
Q5:您需要抚养的子女（未就业）
没有
1位
2位
3位
4位及以上
Q6:您家庭人均年收入
1000元以下
1001—2000元
2001—3000元
3001—5000元
5000元以上
Q7:您丈夫在外务工年收入
5000元以下
5000—1万元
2万元以上
Q8:您的年收入占家庭年总收入的比例是多少
30%以下
30%—50%
50%—70%
70%以上
Q9:您主要从事的生产活动
种植业
养殖业
加工业
营销业
就近打工
其他
Q10:您获得过如下称号吗？
女科技致富带头人
女专业大户
科技示范户
产供销一条龙服务经纪人
没有以上称号
Q11:您丈夫外出务工多少年
1年以内
1—2年
3—5年
5年以上
Q12:您丈夫外出务工地点
选项1
Q13:丈夫回家探亲次数
每年3次及以上
每年2次
每年1次
2年1次
3年及以上
其他
Q14:丈夫与家里的联系次数
每天
每月3次以上
每月2次
每月1次
1年2次
1年1次
其他
Q15:丈夫跟家里联系最关心的是什么问题
老人
孩子
配偶
生产生活
Q16:您的家庭生产及生活的重大事情
丈夫当家
公婆当家
自己当家
商量决定
Q17:丈夫外出务工以后，您家里的生产劳动和家务劳动
您完全能胜任
您基本能承担
您感到力不从心
您基本不承担
Q18:您每天用于家务劳动的时间为
1小时
2小时
3小时
4小时以上
Q19:您每天用于子女教育的时间为
1小时
2小时
3小时
4小时以上
Q20:您每天用于照顾老人的时间为
1小时
2小时
3小时
4小时以上
Q21:您的身体（精神）有无特殊状况：如有请具体说明
选项1
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