麻疹调查问卷 - 问卷调查调研模板

Q1:您的性别是：

选项1

Q2:您的年龄是：

选项1

Q3:您的职业是

机关干部

企事业单位员工

工人

教师

公司职员

科技人员

自由职业者

其他

Q4:您受教育程度为

小学及以下

初中

高中或中专

大专

本科

硕士及以上

Q5:您的婚姻状况

未婚

已婚

其他

Q6:您的户籍地为

上海

其他省

Q7:您来沪已有多少年

选项1

Q8:您是否患过麻疹

是

否

不知道

Q9:如患过麻疹，则

患病时间为

就诊医院为

Q10:您日常接触的亲属或者朋友有人患过麻疹吗？

是

否

Q11:您和麻疹病患的关系是

选项1

Q12:您与麻疹病患是否存在同吃和/或同住？

是

否

Q13:您认为如患了麻疹是否有必要进行隔离治疗？

有必要

没有必要

不知道

Q14:假如跟您一起生活的人患有麻疹，您是否担心会被传染？

不会传染

可能会传染

不知道

Q15:假如跟您一起生活的人患有麻疹，您是否愿意接种麻疹类疫苗（麻风疫苗、麻腮风疫苗、麻疹疫苗）以预防麻疹发病？

愿意接种

不愿意接种

不知道

Q16:您知道自己是否对麻疹有免疫力，体内有麻疹抗体吗？

没有检测过，不知道是否有免疫力

有免疫力，因为曾经患过麻疹

有免疫力，因为接种过麻疹类疫苗（麻风疫苗、麻腮风疫苗、麻疹疫苗）

Q17:您是否接种过含麻疹类疫苗（麻风疫苗、麻腮风疫苗、麻疹疫苗）？

接种过

从未接种过

记不清了

Q18:您接种过几剂次的麻疹类疫苗（麻风疫苗、麻腮风疫苗、麻疹疫苗）？

1剂

2剂

3剂及以上

记不清了

Q19:接种麻疹类疫苗（麻风疫苗、麻腮风疫苗、麻疹疫苗）的时间和地点分别为

第一剂

第二剂

第三剂

Q20:您认为麻疹流行的传染源为

麻疹病人

隐性感染者

病原携带者

不知道

Q21:您认为麻疹流行的传播途径为

呼吸道传播

消化道传播

密切接触传播

母婴垂直传播

不知道

Q22:对于麻疹病例的密切接触者，您认为接种麻疹类疫苗（麻风疫苗、麻腮风疫苗、麻疹疫苗）是否可以预防发病或减轻症状？

是

否

不知道

Q23:您认为成人患麻疹后病情？

严重

不严重

不知道

Q24:您认为预防麻疹的最主要的措施应该是

接种麻疹类疫苗（麻风疫苗、麻腮风疫苗、麻疹疫苗）

注重个人卫生

开展健康教育

开展麻疹疾病监测

不知道

Q25:您知道我国免疫规划中关于麻疹类疫苗（麻风疫苗、麻腮风疫苗、麻疹疫苗）初始接种的年龄吗？

8月龄

1周岁

2周岁

不知道

Q26:成年人麻疹抗体消失容易患病，如对成人开展麻疹类疫苗（麻风疫苗、麻腮风疫苗、麻疹疫苗）免费接种，您会自愿接种吗？

愿意

不愿意

不知道

Q27:如愿意，您愿意自愿接种麻疹类疫苗（麻风疫苗、麻腮风疫苗、麻疹疫苗）的原因有哪些？

可以预防麻疹

麻疹疫苗免费接种

单位入职要求

亲属和朋友建议接种

Q28:如不愿意，您不愿意接种麻疹类疫苗（麻风疫苗、麻腮风疫苗、麻疹疫苗）的原因有哪些？

感染麻疹风险低，没有必要接种麻疹疫苗

担心麻疹疫苗接种后的安全性

担心麻疹疫苗接种后的有效性

有禁忌症，不适合接种疫苗

周围没有人接种麻疹疫苗

Q29:您是否会建议周围亲朋接种麻疹类疫苗（麻风疫苗、麻腮风疫苗、麻疹疫苗）？

会建议

不会建议

Q30:您是否同意在人群较多的企事业单位开展麻疹类疫苗（麻风疫苗、麻腮风疫苗、麻疹疫苗）接种对预防成人麻疹暴发非常必要。

同意

不同意

无所谓