上海仁济医院胰岛移植随访问卷

Q1:您的姓名

Q2:您的性别

Q3:您的身高（厘米）

Q4:您的体重（公斤）

Q5:发现糖尿病时间

Q6:糖尿病类型

Q7:胰岛相关抗体

Q8:胰岛移植前空腹血糖

Q9:胰岛移植前每日最高血糖

Q10:胰岛移植前平均每月低血糖发生次数（次）

Q11:胰岛移植前平均每日注射胰岛素总量（u）

Q12:胰岛移植前空腹C肽水平（不知道则填无）

Q13:胰岛移植前糖化血红蛋白水平（不知道则填无）

Q14:首次胰岛移植时间

Q15:再次胰岛移植时间（请注明次数及时间，首次移植填无）

Q16:术后脱离胰岛素距离胰岛移植手术的天数（暂时未脱离填无）

Q17:胰岛移植后1个月空腹血糖水平

Q18:胰岛移植后1个月最高血糖水平

Q19:胰岛移植后1个月注射胰岛素总量

Q20:胰岛移植后1个月空腹C肽水平（不知道则填无）

Q21:胰岛移植后1个月糖化血红蛋白水平（不知道则填无）

Q22:胰岛移植后半年空腹血糖水平

Q23:胰岛移植后半年每日最高血糖水平

Q24:胰岛移植后半年每日注射胰岛素总量

Q25:胰岛移植后半年空腹C肽水平（不知道则填无）

Q26:胰岛移植后半年糖化血红蛋白水平（不知道则填无）

Q27:胰岛移植后1年空腹血糖水平

Q28:胰岛移植后1年每日最高血糖水平

Q29:胰岛移植后1年每日注射胰岛素总量

Q30:胰岛移植后1年空腹C肽水平（不知道则填无）

Q31:胰岛移植后1年糖化血红蛋白水平（不知道则填无）

Q32:胰岛移植后2年空腹血糖水平

Q33:胰岛移植后2年每日最高血糖水平

Q34:胰岛移植后两年注射胰岛素总量

Q35:胰岛移植后2年每日C肽水平（不知道则填无）

Q36:胰岛移植后2年每日糖化血红蛋白水平（不知道则填无）

Q37:您对目前生活状态是否满意

Q38:胰岛移植后是否发生低血糖（是的话则具体说明一共发生几次）

Q39:是否恢复注射胰岛素

Q40:恢复注射胰岛素时间（没有则填无）

Q41:恢复注射胰岛素时空腹血糖水平（没有则填无）

Q42:恢复注射胰岛素时每日最高血糖水平（没有则填无）

Q43:恢复注射胰岛素时空腹C肽水平（不知道则填无）

Q44:恢复注射胰岛素时糖化血红蛋白水平（不知道则填无）

Q45:恢复注射胰岛素时胰岛素每日注射总量（没有则填无）

Q46:请上传您的肾移植术后随访表（自肾移植手术始）