漳浦县医院胸痛中心院前（转诊）时间管理记录表
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漳浦县医院胸痛中心院前（转诊）时间管理记录表
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Q1:患者姓名
选项1
Q2:患者性别
男
女
Q3:患者年龄
选项1
Q4:发病日期
日期
Q5:呼救120时间
时
分
Q6:首次医疗接触时间（120接诊或自行达到网络医院就诊时间）
时
分
Q7:意识
清醒
对语言有反应
对刺痛有反应
对任何刺激无反应
Q8:其他生命征
呼吸（次/分）
心率（次/分）
血压（××/××mmHg）
体温（℃）
Q9:病情评估及合并情况
持续性症状
间断性症状
胸痛症状已缓解
腹痛
齿痛
肩背痛
呼吸困难
休克
突发意识丧失
合并心衰
合并恶性心率失常
合并出血
Q10:网络医院名称
选项1
Q11:网络医院入门时间
时
分
Q12:网络医院决定转诊时间
时
分
Q13:网络医院转诊出门时间
时
分
Q14:院前首份心电图完成时间
时
分
Q15:院前首份心电图确诊时间
时
分
Q16:远程传输心电图时间
时
分
Q17:双联抗血小板药物时间
时
分
Q18:双联抗血小板药物
阿司匹林（mg）
氯吡格雷（mg）
替格瑞洛（mg）
Q19:其他药物
阿托伐他汀（mg）
瑞舒伐他汀（mg）
Q20:β受体阻滞剂使用
是
否
Q21:首次抗凝时间
时
分
Q22:抗凝药物及剂量
选项1
Q23:诊断
诊断中
STEMI
NSTEMI
UA
主动脉夹层
肺动脉栓塞
非ACS心源性胸痛
其他非心源性胸痛
Q24:转运至
急诊抢救室
导管室
Q25:填写人员
选项1
Q26:填写人员联系方式（手机）
A1
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