临床研究项目患者报名表

正在开展肿瘤项目：肺癌、淋巴瘤、乳腺癌、宫颈癌、前列腺癌、肾癌、肝癌、胃癌、鼻咽癌、腹水等；正在开展慢病项目：糖尿病、慢性肾病、类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、乙肝、高血压等；如疾病不在以上列表，您也可以登记，我们会在2个工作日给您回电！

Q1:患者姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

选项1

Q4:手机号码

A1

Q5:患者所患疾病

肺癌

鼻咽癌

宫颈癌

肾癌

前列腺癌

其他癌症

慢性肾病

乙肝伴纤维化

糖尿病

乙肝

高血压

其他慢性病

Q6:既往用药/治疗情况

选项1

Q7:所在地区

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:推荐人（如无推荐人，可不填写）

选项1

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