番禺区横江民生小学水痘疫情调查问卷
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番禺区横江民生小学水痘疫情调查问卷
亲爱的爸爸妈妈： 为了您孩子的健康，感谢您能抽出几分钟进行问卷调查，本次问卷所填信息严格保密，请您根据实际情况，认真如实填写答案。谢谢您的支持！
Q1:宝贝的姓名
选项1
Q2:宝贝性别
男
女
Q3:宝贝出生日期
日期
Q4:宝贝所在年级与班级
年龄
班级
Q5:本学期的午休情况
在家午休
在校午休，午休室为
在校外午休，午休地点为
以上情况都有
Q6:是否参加校内兴趣班
是，兴趣班为
否
Q7:是否参加校外辅导机构或托管班
是，名称为
否
Q8:近一个月内是否出现疑似水痘症状（发烧、皮疹等）
是
否
Q9:发烧或皮疹出现的最早日期
日期
Q10:是否到医院就诊
是
否
Q11:是否诊断为水痘或带状疱疹
是
否
Q12:是否发烧
是，最高体温为
否
Q13:皮损严重程度（皮肤或粘膜斑丘疹、水疱疹、结痂等皮损的个数）
0-49个（30秒内可数完）
50-249个
250个以上
Q14:有无其他临床症状（可多选）
无
瘙痒
头痛
咽痛
恶心
呕吐
腹痛
其他
并发症如皮肤感染、肺炎、脑炎或其他
Q15:本次生病所花费用或请假情况，如有以下情况请选择并填写
医院看病花费（挂号、诊疗、检查、药费等），约多少元（必填）
自己在外买药、消毒用品的花费，约多少元（必填）
看病花费的路费或油费，约多少元（必填）
家长请假天数，共多少天
宝贝请假天数，共多少天
Q16:水痘为传染病，近一个月有无接触相同病例
有
无
不清楚
Q17:最近接触的可疑病例是
同班同学
同校同学
学校兴趣班同学
校外辅导班同学
家人、亲戚
邻居
其他
Q18:广东省的水痘疫苗接种程序由1剂次调整为2剂次，您了解吗？
了解
不了解
Q19:您是在哪了解到水痘免疫程序调整的呢？
微信公众号
社区卫生服务中心、卫生院、医院或医生
电视、报纸、广播
学校
亲戚、朋友等
其他
Q20:孩子的水痘疫苗接种史
接种过一针次
接种过两针次
从未接种过
不清楚，记不清了
曾经得过水痘，不需要再接种了
Q21:水痘疫苗的接种日期
日期
Q22:第一针水痘疫苗接种日期
日期
Q23:第二针水痘疫苗接种日期
日期
Q24:两针次水痘疫苗可有效预防水痘，是否愿意接种两剂次水痘疫苗
是
否
Q25:未给孩子接种水痘疫苗的原因是
价格太贵
接种时间或地点不方便
水痘疫苗经常缺货
没了解过，不知道水痘疫苗
不知道水痘疫苗要打两针
觉得疫苗效果差或没有效果
疫苗事件的影响，对疫苗不放心
其他
Q26:与水痘病例接触后的3天、甚至5天内，接种水痘疫苗也可有效预防水痘，你了解吗？
了解
不了解
:水痘疫苗两针次：12-24月龄接种第1针，4-6周岁接种第2针。如果没有按这个程序，在接种1针后≥3个月可接种第2针
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